Желудочные войны - Сергей Сергеевич Вялов

кишечной инфекцией, аллергией или хроническим воспалением.

У большинства взрослых лактазная недостаточность частичная. Если выпить немного молока, ничего не случится. Если выпить много – будет буря в животе: вздутие, газы, диарея, иногда боль и спазмы. С возрастом это состояние усугубляется: клетки кишечника, отвечающие за выработку лактазы, продолжают отмирать. Тем более что после появления симптомов на молоко мы специально убираем его из рациона и совершенно перестаем давать на эти клетки хоть какую-то нагрузку. Как результат из-за отсутствия необходимости они вообще перестают выделять фермент.

Особенность диареи при этом состоянии: появляется только после молока, непродолжительная, без лихорадки. Стул пенистый, жидкий, частый, с кислым запахом. Такой тип диареи в старые добрые времена называли «бродильным».

Достоверно проверить лактазную недостаточность можно только с помощью биопсии кишечника, которую берут во время гастроскопии. Это дополнительное исследование, поэтому его обычно не делают. Предположить непереносимость молочного сахара позволяет измерение рН кала: диагноз вероятен, если этот показатель ниже 5,5.

Более точный вариант диагностики – гликемический нагрузочный тест с лактозой. Человеку дают выпить раствор, содержащий 50 г молочного сахара (а если это ребенок – 1 г/кг веса). Затем определяют уровень глюкозы в крови через 15, 30 и 60 минут. Лактоза в кишечнике расщепляется до глюкозы, поэтому ее уровень в крови должен повыситься хотя бы на 20 % или 1,1 ммоль/л. Если этого не происходит, значит, лактоза не усваивается.

Что делать? Лактоза не относится к числу жизненно важных веществ. Можно просто отказаться от молока. Детей переводят на безлактозные смеси. Правда, для маленьких детей полное исключение лактозы нежелательно. Она содержит не только глюкозу, но и галактозу, из которой образуются галактолипиды, важные для развития мозга. Но как только ребенок начнет питаться со стола, а не только с груди или бутылки, проблема дефицита галактозы будет решена. В этом случае можно будет отказаться от ферментов в пользу диеты без риска для здоровья.

19. Как кишечник маскирует свои проблемы под дефицит ферментов?

Невозможно по симптомам определить, что у вас: недостаточность поджелудочной железы или одно из 120 известных науке заболеваний кишечника. Симптомы и проявления этих проблем практически одинаковы: боль и спазмы в животе, метеоризм и газы, диарея и бесформенный стул.

Даже появление жира в кале – недостоверный симптом. Он может появляться не только от поджелудочной, но также от нарушения выделения желчи из печени, или от кишечника, или от атрофии желудка. При болезнях печени не хватает желчных кислот, поэтому жир не расщепляется даже при хорошей работе поджелудочной железы. При болезнях кишечника жир расщепляется, но не всасывается – в кале появляется большое количество жирных кислот.

Вывод следующий: ощутив, что в животе урчит, не спешите набрасываться на ферменты. Сдайте кал на эластазу, чтобы проверить, действительно ли в ваших бедах виновата поджелудочная железа.

20. Какие угрозы для поджелудочной реально существуют?

Поджелудочной железе в первую очередь реально угрожают две вещи: алкоголь с застольем и болезни желчевыводящих путей, которые нужно своевременно обнаруживать и лечить. Другие причины, о которых тоже стоит помнить: переедание, курение, болезни желудка и двенадцатиперстной кишки.

21. Как проверить поджелудочную?

Есть два лучших способа проверить поджелудочную: можно увидеть ее строение и уточнить, сколько ферментов она вырабатывает. Одно не исключает, а дополняет другое. Для проверки важна как структура поджелудочной железы, так и ее функция.

Рентген – самый древний, но наименее точный метод диагностики. Только в одном из трех случаев при хроническом панкреатите появляются кальцификаты – отложения солей кальция после воспаления, отображающиеся на рентгеновских снимках. Причем они не обязательно говорят о панкреатите. Такие же кальцификаты появляются при раке поджелудочной железы, после некоторых инфекций или при нарушении работы щитовидной и паращитовидных желез. Сегодня рентген уже не используют для определения панкреатита.

УЗИ – первый метод исследования при необъяснимой боли в животе. Этот способ простой, недорогой и быстрый. Он помогает проверить гинекологические и хирургические причины, болезни печени и желчных протоков. Но явные признаки поражения поджелудочной железы определяются только в самых запущенных случаях. По результатам УЗИ многие люди получают заключение «диффузные изменения поджелудочной железы». Оно ни о чем не говорит. Это заключение не считается критерием установления диагноза. Диффузные, или размазанные по всей поджелудочной железе изменения могут быть при ее банальном ожирении или при начинающемся отеке железы, а также могут являться последствием ранее перенесенного воспаления и оставшимися после него рубцами.

Компьютерная томография (КТ) – один из лучших вариантов диагностики. Точность метода достигает 90 %. Это метод первого выбора. При панкреатите правильнее делать томографию с введением дополнительного контрастного вещества, чтобы улучшить видимость железы.

МРТ (магнитно-резонансная томография) с гадолинием – дорогой, но самый точный способ диагностики хронического панкреатита. Он позволяет рассмотреть и поджелудочную железу, и ее протоки. Исследование проводится со стимуляцией секреции и внутривенным введением контрастного вещества.

Ретроградная холангиопанкреатография – самая точная, но инвазивная и опасная манипуляция. Она используется очень редко. Врач вводит инструменты через зонд и кишечник прямо в панкреатические протоки, чтобы оценить их состояние. При этом параллельно проверяют состояние поджелудочной либо с помощью гастроскопии, либо с помощью рентгена, либо с помощью магнитно-резонансной томографии.

 22. Может ли УЗИ не увидеть поджелудочную?

На УЗИ поджелудочную железу видно. Воспаление в ней иногда можно обнаружить. Но достоверность такого исследования низкая: поджелудочная железа расположена глубоко внутри живота, и рассмотреть ее мешает кишечник. Чем больше в нем газов, тем больше «ложных» признаков воспаления может увидеть врач.

Чувствительность метода – около 70 %. Это значит, что у 30 % пациентов с воспаленной поджелудочной железой признаки ее поражения не найдут. Специфичность метода – примерно такая же, около 70 %. Это значит, что из 10 диагнозов, которые установит врач по результатам УЗИ, у трех человек на самом деле нет никакого воспаления в поджелудочной железе.

В силу этих причин УЗИ не считается стандартным способом диагностики панкреатита. Вместо него используют более точные методы медицинской визуализации: КТ и МРТ с контрастированием.

Уточним: все сказанное относится исключительно к трансабдоминальному УЗИ, которое проводится через переднюю брюшную стенку. Но врачи также используют эндоскопическое УЗИ – датчик во время гастроскопии помещают в двенадцатиперстную кишку. Этот вариант исследования сопоставим по точности с КТ и помогает обнаружить панкреатит даже в ранней стадии.

23. Нужно ли поджелудочной отдыхать и можно ли ее нагружать?

Отдыхать поджелудочной железе не нужно. Так же как не нужно отдыхать сердцу, легким, печени или почкам. Ее функция сохраняется, пока не разрушены клетки, вырабатывающие ферменты. Более того, многие ученые считают, что отдых пойдет поджелудочной