Желудочные войны - Сергей Сергеевич Вялов

хронический рецидивирующий, первично-хронический. Для хирургов принципиально важно одно – нужно ли удалять аппендикс сразу, поэтому классификация отражает в основном этот смысл, а не причину болезни. С тех пор понимание принципа воспаления в аппендиксе сильно поменялось – появились новые методы обследования, лучше изучили микробов в кишечнике, нашли новые болезни. Но классификация осталась в некоторых учебниках, поэтому до сих пор мы сталкиваемся с тем, что кто-то находит хронический аппендицит.

Все описанное выше про аппендицит относится к резидуальному, то есть остаточному аппендициту. Человека пролечили антибиотиками, но очаг воспаления еще остался. Возможно, в будущем острый аппендицит больше не возникнет никогда. Но все же риск его возникновения остается повышенным, потому что сохраняются условия для его возникновения: перегибы червеобразного отростка, спайки, сращения и другие факторы, которые затрудняют эвакуацию его содержимого.

Термин «рецидивирующий» означает, что болезнь периодически возвращается, рецидивирует. У человека снова возникает приступ, и его опять лечат антибиотиками. Но на самом деле это не аппендицит, а другая воспалительная болезнь кишечника, просто распространившаяся и на червеобразный отросток слепой кишки. Наконец, первично-хронический возникает у людей, которые сразу начали что-то предпринимать и не довели ситуацию до острого аппендицита или исходно воспаление у них было слабое. Но и это форма проявления других болезней кишечника.

Действительно ли в аппендиксе может сформироваться хронический очаг воспаления? Давайте рассуждать с точки зрения здравого смысла. Нет сомнений в том, что кишечник в определенных зонах может воспалиться. У кого-то он воспаляется в верхней части, у кого-то – в нижней, а у кого-то – посредине. Аппендикс – это часть кишечника. Почему во всех частях кишечника хронический очаг воспаления сформироваться может, а в аппендиксе – не может? Конечно, может! Вывод: аппендикс воспалиться тоже может. Если эвакуация из него не нарушена, то воспаление будет именно хроническим, а не острым. Правда, встречаются такие ситуации достаточно редко. По мнению разных авторов, на хроническую форму аппендицита приходится всего 1–10 % всех случаев этого заболевания.

3. Где находится весь остальной кишечник и каковы его размеры?

Кишечник занимает почти всю брюшную полость. Его длина при жизни – примерно 5 м, а после смерти человека – около 7–8 м. Почему он увеличивается? Это связано с расслаблением мышц. Наш кишечник постоянно в тонусе – он непрерывно работает. Но когда человек умирает, кишечник расслабляется и становится вдвое длиннее.

Тонкий кишечник длиннее толстого – в среднем 2,5 м. Но размер существенно отличается у разных людей: он составляет от 1,6 до 4,3 м. У женщин кишечник короче, чем у мужчин. Толстый кишечник имеет длину в среднем 1,5 м.

4. Может ли пища застрять в кишечнике и что такое непроходимость?

Да, пища застрять в кишечнике может. Это состояние называют острой кишечной непроходимостью. Мы уже выяснили, что кишечник достаточно длинный. Проходимость может нарушиться в любой области. Чаще всего сужение кишечника происходит на уровне тонкого кишечника – в 70 % случаев. На уровне толстой кишки проходимость нарушается в 30 % случаев. Почему так происходит?

Непроходимость тонкой кишки возникает не сама по себе, чаще всего она связана с какой-то болезнью. Хирурги говорят, что чаще всего непроходимость вызывают спайки, но это верно лишь отчасти. Спайки – это сращения в кишечнике, которые образуются в 90 % случаев после перенесенных хирургических операций. В 10 % случаев спайки появляются из-за воспалительных заболеваний или травм живота. Эти самые спайки представляют, по сути, рубцы в кишечнике, такие же, как на коже. Важно понимать, что в рубце нет нервных окончаний и он не может болеть, также в нем нет мышц, поэтому он не может сокращаться. То есть спайки не дают ни болей, ни спазмов, ни каких-либо других нарушений моторики. Если кишечник – это труба, то спайки образуются снаружи, а не внутри этой трубы. Изменения внутри кишечной трубы связаны с болезнями самого кишечника, а не с перенесенной операцией.

Самая частая причина нарушения проходимости кишечника – это перенесенная операция. По срокам спайки образуются быстро, но не моментально. Они медленно склеивают между собой участки кишечника. Развивается это так: день за днем диаметр кишки утягивается спайками и становится все уже и уже до тех пор, пока не потеряет способность проталкивать внутри содержимое – это и есть непроходимость. Если непроходимость развивается в первые две недели после хирургического вмешательства, с высокой вероятностью она связана не столько со спайками, сколько с воспалительными осложнениями после операции. Это как раз и подтверждает, что существуют и другие причины непроходимости, например воспаление или раздражение кишечника или нарушение его моторики.

А вот если проходимость кишечника нарушается через три недели и больше после операции (но не спустя год), скорее всего, виноваты именно спайки. Если прошло уже очень много времени, то спайки сами по себе ни к чему не приводят, но ухудшают ситуацию, если в кишечнике есть какая-то болезнь. Спайки бывают разной формы: плоскостные сужают диаметр кишечника, перепончатые перекрывают трубу, шнуровидные перетягивают кишечник. Последние самые опасные – они приводят к нарушению кровообращения в стенке кишки. Если при непроходимости не провести операцию в первые несколько часов после возникновения острой боли в животе, часть кишечника отмирает. Если подождать еще немного, то бактерии съедают умершую часть кишечника, размножаются, атакуют соседние органы и брюшину. Развивается некроз и омертвение кишечника вместе с перитонитом, и спасти человека в такой ситуации можно, но очень сложно.

Что делать, если из-за спаек нарушилась проходимость кишечника? Это экстренная ситуация! Первое – сидеть дома нельзя. Человека обязательно везут в больницу. Второе – его обследуют, чтобы выяснить причину непроходимости и уровень, на котором произошло сужение кишечника. Третье – проводят лекарственное лечение. Оно эффективно у двух из трех человек. Четвертое – у одного из трех пациентов, у которого таблетки не помогают и не дают результата в течение 12 часов, проводят лапароскопическую операцию по рассечению спаек.

В толстом кишечнике проходимость нарушается реже. Это связано хотя бы с тем, что его диаметр значительно больше. Кишку называют толстой, потому что она действительно толстая. В 90 % случаев непроходимость толстого кишечника связана с раком. Для лечения требуется хирургическое удаление опухоли.

5. Из каких отделов состоит кишечник?

Кишечник начинается сразу за желудком и заканчивается задним проходом. Он делится на два больших отдела: тонкая и толстая кишка. Тонкую называют тонкой, потому что она тонкая, а толстую называют толстой, потому что она толстая. Каждый из этих отделов состоит из нескольких частей.

Сразу за желудком располагается двенадцатиперстная кишка.