Терапия нарушений привязанности. От теории к практике - Карл Хайнц Бриш

Со временем лечение помогает пациенту добраться до своего болезненного опыта привязанности и отношений, если он начинает лучше видеть свои собственные аффекты, такие как ярость и печаль. Он ощущает, как эти раннедетские переживания порождают неизменные репрезентанты самости и объектов, которые и по сей день накладывают, за счет искаженного восприятия, отпечаток на его отношения с людьми и сопровождаются деструктивными взаимодействиями. Боулби отмечал, что в раннедетском развитии возникает агрессия, если потребности ребенка в привязанности или в исследовании окружающего мира не удовлетворяются адекватным образом. Такое представление полностью созвучно теории агрессивности Паренса. Он различает, с одной стороны, доброкачественную, здоровую агрессию, направленную на столкновение с миром (она очень тесно связана с исследовательской деятельностью), и, с другой стороны, деструктивную агрессию, причину которой он видит в тяжелых раннедетских фрустрационных переживаниях (Parens, 1993b).

Общие положения психотерапии детей и подростков

Указания Боулби нужно модифицировать следующим образом для проведения психотерапии с детьми.

• Детский терапевт должен проявлять доброжелательное внимание, быть надежной психической и физической базой для ребенка, чтобы между ними могли развиться надежные отношения привязанности, даже несмотря на исходно нарушенную привязанность ребенка.

• Терапевт обеспечивает атмосферу игры, которая как через непосредственное взаимодействие, так и через наблюдение символических игровых действий способствует получению важного материала, касающегося пережитых ребенком отношений с прежними значимыми для него лицами.

• Терапевт интерпретирует свои важные для отношений привязанности взаимодействия с ребенком или вербально, или путем участия в символической игре.

• Терапевт поощряет возникающие в переносе эмоциональные высказывания ребенка, относящиеся к различным аспектам привязанности, и сопоставляет их с прошлыми переживаниями привязанности ребенка, о которых ему тем или иным способом удалось узнать.

• Терапевт, благодаря новым переживаниям надежной привязанности, обеспечивает ребенку условия, в которых он получает возможность освободиться от прежних паттернов деструктивной ненадежной привязанности и сформировать надежную привязанность.

• Терапевт должен осторожно расторгать терапевтический альянс, чтобы это послужило образцом для будущих расставаний. Расставание должно инициироваться пациентом и/или его родителями; это делает его гораздо менее похожим на отвержение со стороны терапевта. Физическое расставание не равнозначно потере «надежной базы», потому что для ребенка и для родителей сохраняется возможность при необходимости снова обратиться к терапевту.

В детской психотерапии особо остро ощущается необходимость в создании терапевтом надежной базы привязанности для ребенка, проходящего терапию, потому что по возрасту он гораздо ближе к раннедетскому процессу. Чем младше ребенок, тем больше он зависит от реального значимого лица. Терапевт должен еще в большей степени, чем в случае со взрослым пациентом, своим физическим присутствием служить надежной базой ребенку. Чуткое интеракционное поведение терапевта имеет здесь решающее значение. Дети гораздо честнее и непосредственнее взрослых, которые могут подходить к построению отношений рационально, создавая их для видимости. Если потребности детей в привязанности остаются без ответа во время начальных сеансов терапии и их должным образом не учитывают, терапия, как правило, вообще не получается или прерывается после нескольких сеансов.

В детской терапии игровое поведение ребенка направляется на важный для привязанности материал, на расставания и исследовательское поведение. В зависимости от возраста ребенка и терапевтической ориентации детского психотерапевта можно обращаться к важным для привязанности игровым взаимодействиям между ними или напрямую, посредством вербальной коммуникации, или через интерпретацию совместных игровых действий. Масштаб такой конфронтации или вербально затронутых и прямо сформулированных тем, связанных с привязанностью, зависит от возраста детей и их когнитивных способностей. Как правило, дети и сами могут заговорить о переживаниях, связанных с привязанностью, как в отношении переноса, так и касаясь реальных переживаниях привязанности из своего прошлого. Если эти переживания слишком пронизаны тревогой, страхами и агрессией, то, по моему опыту, нужно действовать очень осторожно. Из-за слишком ранних интерпретаций и толкований еще не столь надежные отношения привязанности между пациентом и терапевтом могут не выдержать под мощным напором аффектов, связанных с этими переживаниями.

Прерывание терапии в конце сеанса, на выходные дни или в случае отпусков и болезней ведет к активации системы привязанности. В детской терапии в ситуациях расставания дети могут брать с собой игрушки из помещения, где проводится терапия, которые могут использоваться как полезные переходные объекты (Winnicott, 1976b), символически замещающие терапевта и терапевтические отношения. Некоторые дети просят прислать им открытку или отправлять им открытки на регулярной основе как доказательство того, что терапевт как человек, к которому ребенок испытывает привязанность, не потерян из-за расставания.

Большую роль играет сопровождающая лечение детей психотерапия родителей или значимых лиц. Так как ребенок может реализовать свои успехи, достигнутые в терапии, лишь в той степени, в какой родители в состоянии принять и благожелательно, с пониманием развивать их, терапевт должен информировать родителей о своем терапевтическом подходе, терапевтическом понимании, о лежащей в основе лечения теории и об ожидаемых этапах лечения и изменения ребенка. Здесь следует учитывать те же аспекты психотерапии, основанной на привязанности, что и при лечении взрослых. Поэтому детский терапевт должен создать позитивную терапевтическую привязанность не только с ребенком, но и с родителями, стать им надежной базой. Если отношение терапевта к ребенку или изменение симптоматики ребенка приводят родителей в замешательство, если они чувствуют отвержение со стороны терапевта или сами отвергают его, лечение рано или поздно закончится неудачей, потому что в этих случаях родители склонны из страха прерывать терапию. Относясь с большой чуткостью к потребностям родителей в привязанности (а у матери и у отца они вполне могут быть разными), терапевт должен и для них создать надежную в эмоциональном плане базу, опираясь на которую, они смогут в ходе сопутствующей терапии (терапии родителей) обсудить собственные обиды, оскорбления, переживания потерь и расставаний в истории своей жизни. При этом, как правило, большое значение имеют также потребности в привязанности и исследовательской деятельности в рамках отношений родителей между собой. Если в их семейной общности или партнерстве нет хорошей интеграции, может произойти перенос желаний и потребностей привязанности одного из родителей (супругов или пар, живущих в гражданском браке) на ребенка, и ему может быть навязана функция заместителя супруга (или партнера). Аналогичные желания переноса могут быть направлены и на терапевта.

Дополнительные соображения

В лечении пациентов с нарушениями привязанности важно идти навстречу отвергнутым потребностям в привязанности, а не толковать поведение пациентов только в смысле регрессии и сопротивления (Köhler, 1992). Для этого терапевтам необходимо знать спектр паттернов привязанности. Только так они смогут распознать важные нарушения поведения привязанности. Причем особое внимание нужно уделять реальным переживаниям расставаний и потерь.

Необходимо учитывать смену людей, к которым ребенок испытывал привязанность в первые годы жизни, а также неустойчивое и амбивалентное поведение ухаживающего за ребенком значимого взрослого, потому что это могло наложить свой отпечаток на актуальный паттерн привязанности пациента.

Нарушения, выражающиеся в избегании привязанности, предъявляют высокие требования к терапевту, потому что он, с одной стороны, должен подобающим образом удовлетворить отвергнутые потребности в привязанности и с осторожностью интерпретировать их, а с другой стороны, ему нужно учитывать обусловленную этими нарушениями потребность пациента в дистанцировании, из-за чего удовлетворение его отвергнутых потребностей в привязанности может сопровождаться слишком большой эмоциональной близостью, которая, в свою очередь, могла бы представлять угрозу для терапевтических отношений и привести к прерыванию терапии.

В лечении пациентов с амбивалентным нарушением привязанности, наряду с надежным, предсказуемым эмоциональным присутствием терапевта, особое значение придается ясности и структурированности сеттинга с установлением четких рамок. Терапевту не стоит без надобности активировать систему привязанности таких пациентов, меняя временную структуру сеттинга, например перенося время терапевтических сеансов, отменяя их или начиная терапевтические сеансы с опозданием по собственной вине.