Терапия нарушений привязанности. От теории к практике - Карл Хайнц Бриш

По своему клиническому опыту я знаю, что для проработки психических расстройств можно использовать фокусировку на привязанности. Основные темы могут затрагивать такие сферы, как привязанность, расставание и потеря, а также исследовательское поведение. Опора на теорию привязанности – основная предпосылка психотерапевтической работы, причем привязанность можно рассматривать как общий фактор для всех методов терапии. Исходя из положения, что терапевт представляет собой «надежную базу» (secure base; Bowlby, 1995b, 1988), другие, кажущиеся самостоятельными аспекты эмоциональных расстройств, например нарушения динамики влечений или поведения, могут прорабатываться или последовательно, или параллельно.

Я убедился на опыте, что без надежной базы, то есть без надежных отношений привязанности между пациентом и терапевтом, проработка аффективно нагруженных динамических конфликтов влечений почти невозможна. Терапия конфликтов влечений может вызывать у пациента сильные страхи. Он ищет в терапевте человека с надежной привязанностью, чтобы с его помощью справиться со своими страхами и тревогами. Если терапевт, предоставляя надежную базу, готов принять на себя страхи пациента, то конфликт может быть проработан. Без этой надежной базы страхи и тревоги часто становятся невыносимыми для пациента, поэтому ему приходится прибегать к различным формам сопротивления и защиты. Однако подсознательно пациент продолжает желать, чтобы терапевт создал в отношениях с ним надежную базу, где он смог найти эмоциональную опору для победы над своим страхом.

Техника лечения

Сам Боулби в различных выступлениях разъяснял возможности терапевтического применения своей теории привязанности. Они обобщены в книге «Привязанность ребенка к родителям и развитие личности. Терапевтические аспекты теории привязанности» (Bowlby, 1995b).

Общие положения психотерапии взрослых

Когда пациент приходит на прием к терапевту, он обеспокоен своими проблемами и переполнен страхом и тревогой. Терапевт должен понимать, что система привязанности пациента в большей или меньшей степени активирована. Всеми доступными ему способами он будет искать человека, к которому можно было бы испытывать привязанность, привлекая для этого и поведение, искаженное соответствующими нарушениями и расстройствами.

Мой опыт психотерапии взрослых привел меня к убеждению, что терапевт, применяющий теорию Боулби, должен учитывать следующее:

• В своем заботливом поведении терапевт должен дать возможность ищущему помощи пациенту с активированной системой привязанности обратиться к нему и быть доступным для него во временнóм, пространственном и эмоциональном измерении.

• Терапевт должен служить надежной базой, на которую можно положиться и опираясь на которую пациент может проработать свои проблемы в условиях эмоциональной безопасности2.

• Принимая в расчет разные паттерны привязанности, терапевт должен проявлять гибкость в управлении своей близостью с пациентом – как в реальном взаимодействии, так и в организации сеттинга.

• Терапевту следует поощрять пациента, чтобы тот задумывался, какие стратегии привязанности он в данный момент использует в своих отношениях с важными референтными лицами.

• Терапевт должен побуждать пациента к тщательной оценке терапевтических отношений и сам также должен делать это, поскольку в них отражается восприятие любых отношений, на которые наложили свой отпечаток репрезентанты самости и репрезентанты родителей.

• Пациента нужно осторожно попросить, чтобы он сравнил свои нынешние восприятия и чувства с теми, которые он испытывал в детстве.

• Нужно помочь пациенту осознать, что его болезненный опыт привязанности и отношений и возникшие на основе этого искаженные репрезентанты самости и объектов, видимо, уже не годятся для того, чтобы в теперешней жизни справляться с выстраиванием важных отношений, то есть устарели3.

• При осторожном расторжении терапевтического союза терапевт образцово ведет себя в ситуации расставания. Инициативу расставания отдают пациенту. Его поощряют вербализировать свои страхи перед расставанием, с одной стороны, и свое любопытство, связанное с освоением путей новой жизни без терапии, – с другой, а также побуждают к началу самостоятельных действий. Расставание, форсируемое терапевтом, могло бы быть воспринято пациентом как отвержение. Физическое расставание не равнозначно потере «надежной базы». Сохраняется возможность в случае необходимости снова обратиться к терапевту.

• Досрочные пожелания расставания и/или большего дистанцирования, высказываемые пациентами с паттерном избегания привязанности, могут быть вызваны тем, что терапевт предлагал им слишком большую эмоциональную близость, которую пациент еще не мог выдержать и воспринимал как угрозу.

Эти аспекты терапевтической техники основаны на интеракционном подходе, согласно которому ситуация раннедетского социального взаимодействия между матерью и ребенком может быть перенесена на терапию взрослого. При этом очень важная роль в установлении терапевтических отношений отводится привязанности, которая рассматривается как центральная переменная терапевтического процесса. Поскольку пациенты с нарушениями социальных отношений, как правило, не приносят в отношения с терапевтом безопасноавтономную стратегию привязанности, центральная задача терапевта – стать надежной базой для пациента. Для этого требуется очень большая чуткость и эмпатия, а также необходимость настроиться на искаженные потребности в привязанности и на вытекающее из них часто причудливое интеракционное поведение пациента. Такие терапевтические установки в равной степени относятся к детям, подросткам и взрослым. Те качества, о которых говорила Эйнсворт: чуткость в восприятии сигналов пациента и способность к правильной интерпретации и адекватной и быстрой реакции на эти сигналы, – не только помогают формированию привязанности между матерью и ребенком, но и могут быть перенесены непосредственно на терапевтическую ситуацию.

Даже если пациент сначала и не видит связи своего ведущего симптома, например нарушения сна, с какими-то аспектами взаимоотношений, достаточно быстро выясняется связь этого симптома с некими констелляциями отношений, в которых терапевт распознает существенные факторы, вызывающие или поддерживающие симптоматику.

Весьма вероятно, что терапевту будет очень трудно выполнить рекомендацию Боулби, который призывал говорить с пациентом о его нынешних и прежних формах отношений с важными референтными лицами. Хотя пациент и приходит на терапию с более или менее осознанным намерением обсудить проблемы и трудности своих взаимоотношений, его подсознание сопротивляется этому желанию из-за страха затронуть болезненные темы и конфликты. Именно поэтому очень важно, как терапевт построит терапевтические отношения.

Боулби исходит из предположения, что в терапевтических отношениях переноса вновь активируются раннедетские репрезентанты самости и родителей с соответствующими паттернами привязанности и стратегиями исследовательского поведения.

Выделяя в терапии опыт переживаний, связанных с отношениями и особенно с привязанностью, можно проанализировать и понять ранние репрезентанты самости и объектов пациента. В этом смысле Боулби открыто выступает как психоаналитик и представитель теории объектных отношений. Порой даже нечуткие формы поведения терапевта могут оказывать целительное воздействие, если пациент реагирует на них, а терапевт серьезно относится к его реакциям, рассматривая их как реальное восприятие пациента и не прибегая к толкованию переноса с защитных позиций (см.: Thomä & Kächele, 1985,

S. 64–82). Последнее означало бы, что терапевт отрицает реальные восприятия пациента, связанные с его (терапевта) нечуткими формами поведения, и относит их к раннедетским переживаниям пациента. Тем самым упускается шанс проанализировать проявившиеся в актуальном терапевтическом взаимодействии реальные переживания привязанности. Требование Боулби осторожно указать пациенту на то, что здесь и сейчас вновь ожили чувства из раннего детства, полностью соответствует представлению о подобающем и чутком обращении с тем материалом, который пациент предъявляет в терапии. Отсылающие к детству интерпретации, в которых реальное восприятие пациентом пережитых обид отвергается поведением терапевта в текущий момент времени, служат для защиты терапевта, чувство собственной значимости которого подвергается опасности из-за критики пациента. Без сомнения, подобные интерпретации в значительной степени неприятны пациенту и ведут к ослаблению терапевтического альянса. Они даже могут послужить причиной для прерывания терапии, поскольку первичные потребности пациента в привязанности остались без внимания. В такой ситуации пациент может действительно пережить повторение своих вредных раннедетских паттернов привязанности.