Терапия нарушений привязанности. От теории к практике - Карл Хайнц Бриш

Г-жа А. звонит мне по телефону и спрашивает, есть ли у меня свободное время для проведения психотерапии. Ее запрос срочный, она ожидает определенного ответа. У меня создается впечатление, что я не смогу вести с ней по телефону переговоры о глубинных причинах ее звонка, о возможностях терапевтического сеттинга или времени ожидания; она ждет конкретного «Да!» или «Нет!». Я уступаю ее настойчивости и предлагаю время для нашей первой встречи.

На первую беседу приходит молодая женщина с модной короткой стрижкой, спортивно одетая и производящая впечатление изящества и грациозности. Она с самого начала извиняется, что подготовила в письменном виде целый список вопросов, на которые очень хотела бы получить от меня ответы.

Причина, по которой она пришла на консультацию, – это нереализованное желание иметь ребенка. Женщина рассказывает, что уже пять лет страдает от того, что все эти годы хочет ребенка, но пока все многочисленные медицинские подходы, включая экстракорпоральное оплодотворение и лечение гормональными препаратами, так и остались безуспешными. А теперь по рекомендации своего гинеколога она обратилась за психотерапевтической помощью, но относится к этому очень скептически. Этот скепсис я явственно чувствую в ее жестикуляции и мимике, но одновременно ощущаю также нажим и претензии ко мне с ее стороны. Ее манеры держать себя и изложенные в письменной форме вопросы создают определенную дистанцию, как если бы она хотела по полной программе использовать меня и мою психотерапевтическую компетенцию, но при этом не вступая со мной ни в какие отношения.

Анамнез

Г-жа А., 27 лет, контролируя каждое свое слово и весьма отстраненно, сообщила, что уже пять лет страстно хочет иметь ребенка. Она замужем шесть лет; счастлива ли она в браке – этот вопрос она пока оставила открытым. Отношения с мужем, по ее словам, складываются без проблем, они хорошо распределили повседневные обязанности; ее муж работает по технической специальности, он надежный и правильный; она, собственно говоря, не может на него пожаловаться. Ей самой в течение последних пяти лет удалось добиться огромного профессионального и карьерного роста. В профессиональной сфере она своим трудом обеспечила себе руководящую должность, на которой, по ее собственным словам, работала с большой компетентностью и радостью. Говоря это, она казалась очень оживленной; чувствовалось, что она «душой и телом» погружена в свою профессию. Но вместо карьеры она, по ее словам, всегда хотела ребенка. Из-за общего разочарования от нереализованного желания иметь ребенка она в конечном итоге всю свою энергию вложила в профессиональный рост; это хотя бы позволяло ей испытывать удовлетворение и добиваться успехов.

Г-жа А. была самой младшей из трех дочерей. Сестры были старше ее: одна – на 4 года, другая – на 6 лет. Она была поздним ребенком и, как она выразилась, «уже не вписывалась» в профессиональные планы своей матери. Ее мама была весьма успешна и очень рано стала оставлять детей на попечение разных нянек, чтобы «не уступать своих позиций» в профессии. Первая няня г-жи А., по ее словам, была для нее «самой любимой». Но когда пациентке исполнилось три года, няня вернулась на работу по своей основной специальности. Поэтому маленького ребенка, каким тогда была г-жа А., пришлось отдать в детский сад, где она проводила целый день. До сих пор она вспоминает о своей первой няне и радуется, когда та иногда приходит к ней в гости на день рождения. Отношения с матерью г-жа А. характеризует как «хорошо функцио нирующие». Общий климат в семье отличался тем, что все было структурировано и организовано так, чтобы можно было совмещать школу, профессию, домашнее хозяйство и детей. Отец был «настоящим другом и товарищем», который брал ее с собой на занятия спортом. Спорт для нее всегда был очень важен. В детстве она даже получала награды за победы на соревнованиях, чему ее отец был очень рад.

Детский сад и школу она описывала как «беспроблемные». До сих пор она, по ее словам, злится, что, несмотря на хорошие начальные результаты в гимназии, получила лишь «аттестат о неполном среднем образовании». «В период полового созревания я как-то сбилась с пути»,– заявила пациентка. Она сообщила, что тогда очень страдала из-за отсутствия «постоянной компании», а своим старшим сестрам она очень завидовала, потому что у них был большой круг друзей. Отношения с сестрами были, скорее, поверхностными, «они были гораздо старше и жили в своем собственном мире». В возрасте 18 лет она познакомилась со своим нынешним мужем и очень рано вышла замуж. До сих пор она, по ее словам, ценит в нем его четкость и надежность: «Он знает, чего хочет». Проблемы, связанные с сепарацией и разрывом с родительским домом, в том виде, как она наблюдала их у некоторых соучениц во время учебы, ей, по ее словам, совершенно чужды. Еще в детстве она мечтала о том, чтобы «как-нибудь объездить весь свет». А что при этом можно было бы заскучать по дому, ей даже в голову не приходило.

Соображения относительно динамики привязанности

Остается открытым вопрос о том, была ли г-жа А., третья дочка, да еще и «последыш», желанным ребенком для своих родителей. Самые интенсивные ранние отношения были у нее, несомненно, с первой няней, с которой она еще и сегодня поддерживает контакт и ощущает эмоциональную связь. Отношения с матерью, с точки зрения теории привязанности, описываются, скорее, как отстраненные, вплоть до амбивалентных. С отцом через совместное участие в спортивных мероприятиях и спортивные достижения установились более эмоциональные отношения, в которых она получила признание, подкрепившее ее самоценность. Однако в общем и целом отношения с родителями и сестрами характеризуются, скорее, как «функционально» организованные, то есть структурированные и соответствующие четким правилам и нормам достижения определенных результатов. Сомнительно, чтобы г-жа А. могла когда-либо сформировать надежную базу в отношениях с родной матерью, отцом или сестрами. Упор в ее раннем развитии делался на достижениях. На первый план выходила исследовательская деятельность в отличие от эмоциональной привязанности. Однако в период полового созревания оказалось, что пациентка при растущей потребности в автономии, вызванной пубертатным периодом, все-таки очень страдала от одиночества, ей не хватало принадлежности к какой-либо молодежной группе и эмоциональной привязанности. В конце концов принцип «исследовательская деятельность вместо привязанности» уже невозможно было удержать в сфере достижений. Дело дошло до неуспеваемости в школе и получения свидетельства об окончании лишь неполной средней школы, что было явно ниже уровня интеллектуальных способностей пациентки. Благодаря отношениям с будущим мужем, который, став для нее надежной базой, дает ей ясность, структуру, а в некотором роде и эмоциональную безопасность, пациентке удается стабилизироваться и сделать профессиональную карьеру, что весьма удивительно в ее возрасте. Выбор ею профессии в социальной сфере также может быть понят таким образом, что здесь она реализует собственные ранние эмоциональные желания и потребности в получении заботы, поддержки, защиты и защищенности. Уже в начале своего брака пациентка колеблется между очень интенсивным желанием иметь детей и желанием профессиональной самореализации. Она вместе со своим мужем более или менее последовательно использует все технически осуществимые возможности и решения, чтобы таким путем «сделать ребенка». При этом создается впечатление, что как в отношениях с представителями репродукционной медицины, так и при первичном установлении контакта со мной, «искусство возможного» полностью выходит на первый план. Кажется, что она очень боится установления действительно эмоциональных отношений, которые не сможет контролировать своими вопросами, разумом или четким структурированием. Чувства пустоты, печали, а также ярости и разочарования высказываются пациенткой, скорее, походя или чувствуются в контрпереносе. Правда, вначале в контрпереносе на первый план в гораздо большей степени выступал тот факт, что пациентка испытывает сильное давление, а также что ей хотелось бы «использовать и контролировать» меня самого, чтобы реализовать свое желание иметь детей. При этом она наверняка вообще не осознает, как это желание иметь детей, которое она назвала самым главным для себя, выдает, что она сама хочет еще раз стать ребенком, еще раз пережить свою собственную тоску по защите, надежности и защищенности – в конечном итоге, по «надежной эмоциональной базе». Эмоциональное отношение к мужу описывается больше как «функциональная надежность». Ее половая жизнь отличается не столько спонтанной эмоциональностью, сколько структурной и ориентирующейся на календарь сексуальностью, направленной на желание иметь детей.