Терапия нарушений привязанности. От теории к практике - Карл Хайнц Бриш

Хотя так называемая «терапия привязанности» (attachment therapy) также основывается на теории привязанности, но нынешние описания практики ее применения полностью идут вразрез с теорией привязанности и даже диаметрально противоположны ей. Раньше для «терапии привязанности» использовалось широко распространенное понятие «поддерживающая терапия» (holding therapy). Для нее было типично следующее: детей всех возрастных категорий, прежде всего травматизированных приемных и усыновленных детей (а иногда и взрослых), которые по самым разным причинам сопротивлялись телесному контакту и эмоциональной привязанности, взрослые удерживали и, даже несмотря на отчаянное сопротивление, крики, неистовства, борьбу, а иногда и телесные повреждения, силой побуждали к телесному контакту до тех пор, пока те в изнеможении не сдавались и не подчинялись их требованиям.

Такой подход в корне противоречит теории привязанности, особенно требованиям чуткости и внимания к сигналам ребенка для построения свободной от страхов надежной привязанности к ухаживающим за ним людям. Насилие над ребенком никогда – даже во имя некоей высшей цели – не может служить средством формирования привязанности ребенка к тем, кто удовлетворяет его насущные потребности. Внешне ребенок может прекратить сопротивление телесному контакту и подчиниться взрослому ввиду его физического и социального превосходства, потому что у него нет никакой другой возможности. Но внутренне он останется переполненным тревогой, страхом и сопротивлением, что как раз и может стать причиной нарушения привязанности.

Поэтому такой подход несовместим с теорией привязанности. В США сообщалось о многочисленных случаях смерти детей из-за таких насильственных интервенций, которые должны были способствовать развитию привязанности. В 2006 году рабочая группа Американского профессионального общества борьбы против жестокого обращения с детьми (American Professional Society on the Abuse of Children – APSAC), входящего в Американскую психологическую ассоциацию (American Psychological Association – APA), подробно разбиралась с «терапией привязанности», ее процедурой и агитационными стратегиями; эта рабочая группа подвергла все это резкой критике и отвергла как методику, несовместимую с теорией привязанности, и как форму жестокого обращения с детьми (Chaffin et al., 2006). Я разделяю эту точку зрения и считаю, что срочно необходимо провести широкомасштабное обсуждение «терапии привязанности», которая в последние годы появилась и в немецкоязычных странах.

Теория психотерапии, основанной на привязанности

Теоретические соображения Боулби были сформулированы на основе его практического опыта и наблюдений. В предисловии к английскому изданию своей книги «Привязанность ребенка к родителям и развитие личности. Терапевтические аспекты теории привязанности» (Bowlby, 1983) он выразил сожаление, что до сих пор было сделано так мало попыток практического применения его теории, созданной для клиницистов, работающих в области диагностики и лечения пациентов с эмоциональными расстройствами и их семей. Он считал, что такое клинического применения теории привязанности позволило бы расширить наше понимание развития личности и психопатологии и обогатило бы методическую базу психотерапии (Strauß, 2008). Он также отмечал, что его теория до сих пор служила преимущественно для продвижения широкомасштабных научно-исследовательских работ в области психологии развития. Досадное неприятие и неприменение его теории клиницистами сам Боулби объяснял тем, что научные исследования, основанные на наблюдении поведения, кажутся слишком «бихевиористски» ориентированными. Кроме того, по его мнению, клиницисты, как правило, люди очень занятые. И естественно, по этой причине они не спешат тратить дополнительное время на апробирование новой теории на практике, пока кто-нибудь другой клинически четко не докажет, что новая теория при ее практическом применении действительно могла бы улучшить и клиническое мышление психотерапевтов, и собственно терапевтические техники.

Теория психоанализа изначально исходила из того, что фокус лечения полностью центрирован на пациенте, так что ситуация лечения понимается скорее как «терапия одной личности». Если сам Фрейд наверняка работал также во взаимодействии с пациентом и с ориентацией на отношения, то сформулированное им положение, что психоаналитик должен быть «зеркалом» для пациента, привело его учеников, а впоследствии и почитателей психоанализа к тому, что в лечении долгое время преобладала монадная, ориентированная на пациента терапевтическая ситуация. Интеракционные взаимоотношения между пациентом и аналитиком, по крайней мере теоретически, отвергались. Потребовались продолжительные дискуссии, чтобы идеи сторонников теории объектных отношений о диадическом, интерактивном взаимодействии участников психоаналитического процесса, стали больше учитываться и в терапевтической ситуации, и в обучении кандидатов-аналитиков.

Этот спор и сегодня еще не закончен. Правда, представители интерактивного подхода к терапевтической ситуации получают большую поддержку благодаря результатам научных исследований младенцев. Младенец с самого начала ориентирован на социальное взаимодействие со своим первичным значимым взрослым и, кроме того, от природы наделен многочисленными, рано проявляющимися способностями к восприятию и к действию. Поэтому сегодня мы можем сказать: отношения между матерью и младенцем с самого начала строятся на взаимной основе (Dornes, 1993, 1997). Приходится признать за младенцем статус активного участника создаваемых между ним и взрослым отношений, который предполагает наличие у него способности к такого рода деятельности. Боулби наверняка был одним из тех представителей теории объектных отношений, которые хотели развивать ее дальше и исходили из интерактивного характера событий, происходящих между матерью и младенцем. Поэтому для него было само собой разумеющимся, что терапевтический процесс и терапевтические отношения представляют собой некое интерактивное событие, которое создается совместно и пациентом, и терапевтом. В этой теории уже нет места представлению о психоаналитике, который только отзеркаливает и ведет себя нейтрально в эмоциональном плане (Köhler, 1995, 1998).

Масштабные исследования, посвященные изучению процесса психотерапии (Orlinsky et al., 1994), показали, что отношения привязанности между пациентом и терапевтом (therapeutic bond) 1 с учетом всех прочих переменных, которые могут влиять на результат терапии, имеют решающее значение для составления прогноза лечения. Научные исследования психотерапии показывают пластичные взаимосвязи между качеством терапевтической привязанности и успехом терапии. Факторами, запускающими установление и сохранение терапевтической привязанности между пациентом и терапевтом, считаются «невысказанная аффективная согласованность» между ними, а также «эмоциональный климат». Хорошая терапевтическая привязанность оказывает влияние на готовность пациента открыться и ослабить защитные процессы и сопротивления. При этом за привязанностью вполне признается качество поддержки. Формирование привязанности рассматривается как принципиальное условие для эффективного использования терапевтических техник и анализа переживаний, возникших в рамках терапии. Установление и поддержание хороших терапевтических отношений привязанности между пациентом и терапевтом в течение длительного периода терапии, особенно при лечении пациентов, которые приходят на это лечение с личностными расстройствами и соответствующей тяжелой психопатологией, считается основным условием для того, чтобы вообще начать с ними продолжительный процесс терапии. При этом самоконгруэнтная, открытая, уважительная позиция терапевта имеет особое значение для установления привязанности между пациентом и терапевтом. Эти факторы очень напоминают базовые терапевтические способности и установки, необходимость которых уже давно подчеркивала клиенто-центрированная психотерапия (Finke, 1994; Rogers, 1973).

В этих хорошо согласующихся между собой результатах психотерапевтических научных исследований (Rudolf et al., 1988) прослеживается аналогия с теорией привязанности, для которой формирование привязанности между пациентом и терапевтом играет основную роль (Bowlby, 1995b). Привязанность, установившаяся в ходе раннего развития между матерью и ребенком, и связанные с ней исследовательские потребности и формы поведения могут быть перенесены на терапевтическую ситуацию. Правда, при этом нужно отдавать себе отчет в том, что в терапевтической ситуации никогда не бывает точного повторения того, что было пережито в исходной ситуации, а реинсценируются переживания, уже измененные последующим опытом.

Можно предположить, что в терапевтических отношениях, благодаря изменениям аффектов, когниций и поведения, вызревают также репрезентанты самости и объектов пациента. Согласно Боулби, формирующаяся у ребенка внутренняя рабочая модель (inner working model) самости и объекта привязанности и репрезентация привязанности взрослого может измениться под влиянием нового опыта привязанности (Bowlby, 1975, 1976). По Боулби, внутренняя рабочая модель строится на актуальных переживаниях самости в процессе взаимодействия со значимыми объектами привязанности. Высказывается мнение, что у ребенка может быть несколько внутренних рабочих моделей, особенно если был интернализован противоречивый опыт привязанности, например конфликтных отношений привязанности с матерью и избегающих – с отцом (Buchheim et al., 1998; Köhler, 1998).