Терапия нарушений привязанности. От теории к практике - Карл Хайнц Бриш

В дошкольном или школьном возрасте дети с чрезмерными проявлениями привязанности бывают по-настоящему спокойны и довольны только в абсолютной, почти телесной близости к своему значимому взрослому или человеку, к которому они испытывают привязанность. Добровольно они почти не исследуют в игре свое окружение, как правило, не посещают ни детский сад, ни школу и не имеют контактов вне семьи. Хотя в Германии все дети обязаны ходить в школу, родители чрезмерно привязанных детей постоянно представляют справки от врача, так что такие дети часто годами не посещают школу и либо обучаются на дому под руководством самих родителей или частных учителей, либо вообще не учатся. При этом типе болезненной привязанности страх перед расставанием и потерей значимого взрослого носит генерализированный характер и, скорее, напоминает панические атаки с постоянным поиском близости и телесного контакта («цепляние»), даже у детей старшего возраста. Тем самым страх у них намного сильнее, а поиск близости – более выражен, чем, например, у детей с диагнозом «страх расставания» (МКБ-10 F93.0). В то время как дети с таким расстройством привязанности чрезмерно цепляются за взрослого и ради успокоения даже в собственной квартире ищут непосредственного контакта с человеком, к которому испытывают привязанность, дети с диагнозом «страх расставания», как правило, боятся придуманных или реально предстоящих расставаний, но могут находиться в знакомой обстановке, не испытывая страха и тревоги.

Робкое поведение привязанности

В противоположность сильно преувеличенному поведению привязанности, эти дети сопротивляются расставаниям лишь незначительно или вообще не сопротивляются. Создается впечатление, что им трудно выразить свою привязанность человеку, с которым они чувствуют связь, что напоминает «тормозный» тип по классификации МКБ-10 F94. I, и они обращают на себя внимание своим чрезмерным приспособленчеством. Призывы и приказы значимого взрослого они чаще всего выполняют сразу же и без протеста. При этом их позитивный эмоциональный обмен со значимым взрослым выглядит достаточно обедненным. Тем больше бросается в глаза, что в отсутствии значимого взрослого они могут более свободно и открыто выражать свои чувства в общении с посторонними лицами.

Это такие дети, которым, например, причинялись сильные телесные повреждения, с которыми жестоко обращались, которые выросли в семьях, где стиль воспитания характеризуется применением физической силы или угрозами ее применения, и они научились осторожно и сдержанно выражать свои пожелания привязанности человеку, к которому испытывают привязанность, так как, с одной стороны, они ожидают от него защиты и обеспечения безопасности, а с другой – боятся его из-за угроз применения силы.

Агрессивность в проявлениях привязанности

Дети с таким расстройством предпочитают строить свои отношения привязанности на основе физической и/или вербальной агрессии. Таким способом они выражают свое однозначное желание близости человеку, к которому испытывают привязанность.

Как правило, агрессивное поведение в отношениях и контактах выходит на первый план симптоматики, почему этих детей и направляют на диагностику и лечение в детские психиатрические амбулатории. Семейный климат отличается агрессивными формами поведения членов семьи. Причем речь необязательно идет о применении физической силы; это могут быть также вербальные и невербальные формы агрессии. На семейных сеансах терапевт сталкивается с высокой степенью агрессивного напряжения, которое члены семьи не воспринимают или отрицают, если посторонние люди обращают на это их внимание.

Такие дети выглядят «возмутителями спокойствия» в школьных классах и детсадовских группах, им часто ставят диагноз «агрессивное нарушение привязанности». Хотя эти дети и подростки устанавливают первые контакты необычным способом, а именно через агрессивные интеракции, они могут быстро успокоиться, как только привязанность начнет развиваться. Но это скорее исключение, потому что другие люди, как правило, отвергают их из-за агрессивного поведения и не понимают их желаний, связанных с привязанностью. Таких детей нужно отличать от детей с первично антисоциальными нарушениями поведения, у которых регуляторные нарушения гораздо более разнообразны и не ограничены только агрессивным интеракционным поведением.

Боулби указал на то, что отказ в удовлетворении первичной потребности ребенка в привязанности, которая обычно выражается в поисках близости, вызывает у него агрессию. Страх, что привязанность не возникнет или что развивающаяся привязанность будет вновь потеряна, через фрустрацию оставшихся без ответа желаний приводит к массированной активации поведения вплоть до борьбы за привязанность. Исходя из прошлого опыта общения с человеком, к которому он испытывает привязанность, и ожидая отказа, ребенок выражает свою потребность в привязанности в основном агрессивно и воинственно.

Привязанность, сопровождающаяся инверсией ролей

Для такого типа нарушения привязанности характерно положение, когда значимый взрослый и ребенок меняются ролями («парентификация»): в наблюдении ребенок предстает чрезмерно заботливым по отношению к человеку, к которому он испытывает привязанность, и берет на себя ответственность за него. Из-за выполнения этой задачи он в значительной степени ограничивает собственное изучение окружающего мира или с готовностью отказывается от него в любое время, как только человек, к которому он испытывает привязанность, сигнализирует, что ему нужна помощь и поддержка. В поведении привязанности произошла инверсия отношений «родители – ребенок». Как в знакомом, так и в незнакомом окружении ребенок усиленно старается оставаться вблизи своего значимого взрослого. При этом он проявляет по отношению к нему дружеское расположение, чрезмерную заботу или контролирует его, «шпионит» за тем человеком, к кому испытывает привязанность. Бросается в глаза, какую необыкновенную чуткость проявляет ребенок и как он озабочен благополучием значимого взрослого.

Такие дети боятся реально потерять человека, к которому они испытывают привязанность, например, при грозящем разводе, угрозах одного из родителей покончить с собой или после попытки суицида. Если они действительно потеряли одного из родителей из-за того, что тот покончил с собой, их чрезмерно заботливое поведение с инверсией ролей может быть направлено на оставшегося родителя.

Поведение этих детей с инверсией ролей при поверхностном рассмотрении напоминает поведение детей с надежной привязанностью, которые путем проявления чуткости в «корректируемом целью партнерстве» также воспринимают и учитывают потребности человека, к которому испытывают привязанность. Различие в том, что социальное взаимодействие, например, между матерью и ребенком у детей с надежной привязанностью носит более интенсивный характер и более интерактивное, особенно со стороны родительского, поведения, что приводит к позитивному развитию ребенка, способствующему исследованию окружающего мира.

Нарушение привязанности с болезненными влечениями

Если ранний опыт депривации или нечуткий уход за ребенком вызывал у младенца сильный стресс, могут выработаться формы поведения, напоминающие манию, вплоть до поведенческих нарушений. Как правило, младенец или маленький ребенок сталкивается с тем, что ухаживающий за ним человек отвечает на его сигналы, например выражающие его желание близости, защиты и безопасности, не телесным контактом, а весьма недифференцированно, скажем, предлагая ему еду. В связи с этим ребенок очень быстро получит подкрепление в виде уменьшения ощущения стресса, но его первоначальная потребность так и остается неудовлетворенной. Поэтому он снова будет подавать сигналы требовательно и капризно, но при известных условиях ему снова предложат пищу. Так он будет все больше набирать вес и очень быстро выработает структуру пищевой зависимости. Зависимое поведение с годами может направляться и на другие объекты, которые на короткое время уменьшают стресс: это могут быть не только беспокойная и бесцельная деятельность, игромания (видео– и компьютерные игры), трудоголизм в виде навязчивой одержимости учебой и работой, зависимые отношения, – но и зависимости от различных веществ: пищевая, алкогольная и наркотическая. Суррогат в виде болезненной страсти, заменяющий чуткого человека, к которому можно было бы привязаться и который регулировал бы напряжение возбужденной системы привязанности, может меняться в ходе судорожных поисков, формируя при этом все новые зависимости. Даже сопровождающийся болезненной страстью поиск новых, непродолжительных, в том числе и сексуальных отношений, но без настоящей эмоциональной связи, можно понять именно так. Преимущество объекта зависимости в том, что он, как правило, имеется в наличии в любое время или его можно легко достать и контролировать. Если же доступ к веществу, от которого появилась зависимость, заблокирован или невозможен, то возникает психический или физический – в зависимости от наркотика – абстинентный синдром.