Терапия нарушений привязанности. От теории к практике - Карл Хайнц Бриш

Таким образом, человек вырабатывает патологическую привязанность к веществу, от которого он становится зависимым, как к суррогату реального человека, с которым у него могли бы быть тесные отношения привязанности. Эта форма нарушения привязанности очень трудно поддается лечению, потому что вещество, от которого возникла зависимость, как правило, бывает легче достать, и оно гораздо быстрее снижает стресс, чем человек, к которому испытываешь подлинную привязанность, потому что ее еще ведь нужно сформировать. Однако проблема состоит именно в нарушении привязанности, поскольку такие люди, как правило, очень боятся вступать в близкие взаимоотношения. Понятно, что при таком нарушении привязанности особую сложность представляют начало и организация терапевтического процесса, поскольку люди испытывают огромный страх, решаясь на терапию, и часто быстро прерывают ее.

Психосоматическая симптоматика3

Нарушения привязанности могут выражаться также в развитии психосоматических симптомов.

Из-за эмоциональной и телесной запущенности может произойти задержка роста. При ярко выраженном избегающем (вплоть до дистанцирования) отношении взрослого к ребенку, который испытывает к нему привязанность, рост ребенка может замедлиться или остановиться, несмотря на достаточный уход. Классический пример – раннедетская депривация и госпитализм. Большое диагностическое значение имеет тот факт, что «эмоциональная депривация» не является феноменом, ограничивающимся клиентурой из низших слоев. Она встречается во всех социальных слоях. Цель терапевтической работы с такими родителями – изменение их эмоционального отношения к ребенку. Если этот процесс оценивается как слишком длительный, такого ребенка помещают в другую среду, переводя его в другое учреждение, где ему создают качественно лучшую эмоциональную обстановку. Как следствие, запуск процесса развития привязанности оказывает влияние на рост тела, который снова становится заметен после временной остановки.

Если основной человек, к которому ребенок испытывает привязанность, в моменты сильного психического перенапряжения или даже психического заболевания, например послеродовой депрессии или психоза, реагирует слишком сильной тревожностью вплоть до параноидных проявлений, с быстрым чередованием и непостоянством состояний, с частично избегающим поведением и эмоциональной недоступностью в социальном взаимодействии (причем дело необязательно должно доходить до телесной запущенности), такое поведение может привести к нарушению привязанности, которое выходит далеко за рамки поведения детей с паттерном амбивалентно-ненадежной привязанности. Ребенок пребывает в состоянии сильнейшего эмоционального возбуждения вплоть до откровенного страха из-за непредсказуемости поведения матери. Она испытывает по отношению к ребенку преимущественно амбивалентные чувства. На основе этого аффективного напряжения в отношениях, особенно в младенческом возрасте, могут появиться психогенные симптомы, например: нарушения пищевого поведения, крики и плач, а также нарушения сна (Brisch, 1998a; Minde, 1995; Naslund et al., 1984; Sroufe, 1979; Sroufe & Rutter, 1984).

В поисках помощи такие матери сначала обращаются с просьбой провести клиническое обследование своих детей. В плане дифференциальной диагностики в первую очередь необходимо исключить все соматические причины, приводящие к задержке роста, например гормональные нарушения, а также все заболевания младенческого возраста, которые могут быть органической причиной необычной крикливости, нарушений сна и пищевого поведения. Однако если детский врач ищет лишь соматические причины, не думая о том, что, возможно, параллельно существует также эмоциональное коммуникативное расстройство, например в сфере привязанности, то он может упустить необходимые психотерапевтические шаги. Симптоматика легко становится хронической; это приводит к росту напряжения в социальном взаимодействии родителей с ребенком, например, если младенец постоянно ведет себя беспокойно. Образуется замкнутый круг, симптоматика может сохраняться и даже усиливаться.

Иногда матери в рамках послеродового диспансерного наблюдения обращаются к гинекологу, который должен распознать психическое состояние матери и затронуть в разговоре с ней те трудности, которые она испытывает со своим малышом.

При нарушениях привязанности в качестве симптоматики наблюдаются ярко выраженные психосоматические реакции в детском и подростковом возрасте, так что во всех случаях психосоматических расстройств рекомендуется провести диагностику привязанности, потому что ее нарушение может быть главным диагнозом, лежащим в основе остальных. Подобный диагноз может звучать так: нарушение привязанности с психосоматической симптоматикой, например с нарушением пищевого поведения, недержанием мочи, нарушением сна. Психосоматические симптомы могут кодироваться как сопутствующее заболевание дополнительно к нарушению привязанности.

При диагностике взрослых пациентов научные выводы теории привязанности пока еще мало учитываются. Невозможно сказать, распространяются ли выявленные у детей категории патологических привязанностей и на взрослых. Правда, в отношении некоторых категорий пациентов с пограничными расстройствами такое предположение выглядит весьма вероятным (Holmes, 2004; Buchheim, 2008).

В работе со взрослыми пациентами следует учитывать, что в определенных жизненных ситуациях с помощью паттернов привязанности, считающихся нормальными (ненадежно-избегающий, ненадежно-амбивалентный), уже невозможно найти удовлетворительного решения возникающих проблем. Такие паттерны привязанности отличаются меньшей гибкостью, по сравнению с паттерном надежной привязанности. Следует также подумать о том, что может происходить декомпенсация паттернов надежной привязанности, если их стратегии не обеспечивают психического равновесия или адаптации (Köhler, 1998).

Можно предположить, что есть много клинических пациентов с признаками паттерна дезорганизованной привязанности, особенно при диссоциативных расстройствах, при множественном расстройстве личности и пограничном расстройстве (Liotti, 1992; Fonagy et al., 1995b, 1996a, 1997; Main & Morgan, 1996; Bromberg, 2003; Carrion & Steiner, 2003; Lyons-Ruth, 2008; van der Hart et al., 2008).

Процедуры и методы диагностики привязанности

Существуют различные диагностические возможности для измерения поведения привязанности, а также репрезентаций привязанности (Brisch, 2009b).

Выявление чуткости во взаимодействии родителей с ребенком

Нарушения в социальном взаимодействии родителей и ребенка лучше всего диагностировать с помощью видеозаписей и микроанализа. Можно записывать на видео ситуации взаимодействия матери или отца с ребенком, такие как пеленание, игра, кормление, а затем подвергать их анализу. Диагностика родительской чуткости по шкале Эйнсворт (Ainsworth, 2003) – это качественная оценка, которая при необходимости может быть дополнена микроаналитическими методами. С их помощью можно проанализировать и исследовать согласованность отдельных компонентов взаимодействия, такие как мимика, жестикуляция, прикосновения, зрительный и визуальный контакт как у ребенка, так и у матери или отца (Esser et al., 1989). Нарушения чуткости и социального взаимодействия бывают предвестниками расстройств привязанности (Lyons-Ruth et al., 2002); они вырисовываются уже при наблюдении за ранним социальным взаимодействием родителей с ребенком.

Оценка качества привязанности младенцев и детей второго и третьего года жизни

Особенности развития привязанности анализируются с помощью разработанной Эйнсворт методики «Незнакомая ситуация» (Ainsworth & Wittig, 1969). Ее можно проводить начиная примерно с 12-го месяца и ее валидность сохраняется до 19-го месяца жизни ребенка. Она состоит в общей сложности из 8 эпизодов, каждый из которых может длиться не более 3 минут. Мать и ребенок сначала находятся в незнакомой игровой комнате. Затем подходит посторонний человек, и мать, которой стуком подают сигнал, покидает помещение. Так мать дважды на короткое время расстается с ребенком, а его поведение при воссоединении оценивается на предмет его реакции при возвращении матери. Результат этой оценки служит основой для качественной и количественной оценки форм поведения привязанности (более подробное описание методики «Незнакомая ситуация» дается в части I в подразделе «Понятие качества детской привязанности»).

Диагностика нарушений привязанности

Диагностический процесс всегда включает сбор подробного анамнеза о типе, продолжительности, начале, проявлениях, вариациях, условиях поведения ребенка, а также наблюдение за его поведением при общении с разными людьми, к которым ребенок испытывает привязанность, в ситуациях, связанных с исследовательской деятельностью (например, в совместной игре), и в специфических для привязанности ситуациях (например, при расставании), а также, по возможности, диагностическое описание детских травматизаций. Кроме того, требуется, чтобы ребенка обследовал детский врач, чтобы исключить физические заболевания как причину поведения, например неврологические расстройства или нарушения обмена веществ, которые могут приводить к задержкам в развитии или к девиантному поведению, что также можно наблюдать у детей с нарушениями привязанности.