Терапия нарушений привязанности. От теории к практике - Карл Хайнц Бриш

Для выяснения этих вопросов необходимо провести еще одно исследование, и в настоящее время в различных клиниках в Германии к нему уже приступают.

Привязанность и травма

Результаты исследований указывают на то, что существует взаимосвязь между паттернами дезорганизованной привязанности у детей и непроработанными травмами их родителей (Lyons-Ruth & Jacobvitz, 1999). Поведение собственного ребенка, например, крик младенца, запускает у родителей когда-то пережитую травму, напоминая собственный плач и собственную боль. Это может вызывать у матери или у отца диссоциативные или характерные для травмы и пугающие ребенка формы поведения (Lyons-Ruth et al., 1999; Liotti, 1992; Brisch & Hellbrügge, 2003). Если патогенные факторы (такие как депривация, жестокое обращение, значительные нарушения социального взаимодействия родителей и детей) действуют лишь эпизодически или на определенных стадиях, они часто могут ассоциироваться с поведением дезорганизованной привязанности (Lyons-Ruth et al., 2005; Madigan et al., 2006; Slade, 2007; Lyons-Ruth, 2008). Если же они преобладают как ранний интеракционный паттерн, а патогенный опыт привязанности накапливался долгие годы, в результате могут возникнуть нарушения привязанности, которые сохраняются даже после смены окружения. Например, это может проявиться при усыновлении, когда ребенок оказывается в семье с лучшими эмоциональными условиями, и доставляет огромное неудобство в новых отношениях между приемными родителями и ребенком (Steele et al., 2002). Нарушения привязанности из-за внешних искажений в поведенческом выражении часто не позволяют распознать скрытые потребности детей в привязанности; в худшем случае они могут закрепиться и перерасти в стойкие психопатологические паттерны тяжелого личностного расстройства (Brisch & Hellbrügge, 2003).

Теория нарушений привязанности

Специалисты в области психологии и психопатологии развития указывают на то, что первоначальные типы привязанности в том виде, как они были обнаружены Мэри Эйнсворт, представляют собой специфические адаптационные паттерны в рамках в общем нормальных отношений между матерью и ребенком. Следовательно, например, паттерн избегающей привязанности, напоминающий клиницисту психопатологические формы поведения, можно считать поведенческой стратегией, при которой дети своим поведением привязанности приспосабливаются к установкам родителей. Так, они могут оставаться в контакте с родителями, несмотря на несколько бóльшую дистанцию, чем это, собственно, соответствует их потребности в привязанности. Так как дети с избегающей привязанностью знают, что на сигналы с пожеланиями близости их родители ответят скорее отказом, они уже на первом году жизни научаются вообще не демонстрировать реакций привязанности, например таких, как протест при расставании, следование за родителями, крик, плач и цепляние с поиском близости; вместо этого они соблюдают некоторую дистанцию в отношениях с человеком, к которому испытывают привязанность, чтобы не встретить отвергающей реакции, на которую они боятся нарваться, например, со стороны матери. И все-таки с помощью соответствующего избегающего паттерна привязанность ребенка к матери может сохраняться за счет его отказа от желания близости. Избегающая стратегия кажется для таких детей, как и для их родителей, наиболее подходящей для уменьшения стресса, вызываемого поведением привязанности.

Модели поведения, описанные Мэйн как «дезорганизованный паттерн», напротив, не могут рассматриваться в качестве адаптивных стратегий. Они указывают, скорее, на то, что у детей с таким паттерном привязанности в стрессовой ситуации расставания и воссоединения не было в запасе адекватной модели поведения. Появляются противоречивые формы поведения: дети бегут к матери, останавливаются, поворачиваются, «замораживают» движения; эти двигательные стереотипы производят на стороннего наблюдателя впечатление дезорганизованного поведения. Такие формы поведения, длящиеся иногда всего лишь несколько секунд, создают впечатление нарушенной психомоторики и напоминают психопатологию. Соответственно, они гораздо чаще наблюдаются, с одной стороны, у детей из групп риска (у недоношенных или у детей с травматическим опытом), а с другой – у детей, чьи родители относятся к группам риска (с непроработанной травмой или потерей).

В свою очередь клиницисты, такие как Фрайберг (Fraiberg, 1982), Либерман и Павл (Lieberman & Pawl, 1988; 1990), а также Цеана с соавт. (Zeanah et al., 1993), уже довольно давно подметили, что в группах клинически больных детей и среди родительско-детских диад, имеющих серьезные отклонения в отношениях, встречаются и совсем другие паттерны привязанности, которые они рассматривают как «нарушения привязанности» (attachment disorders). Работы Криттенден (Crittenden, 1988, 1995), посвященные детям, которые стали жертвами насилия, подвергались жестокому обращению или которым не уделяли внимания, привели к расширению первоначальной классификации паттернов привязанности в детском возрасте. У таких детей с высокой степенью риска Криттенден обнаружила особые паттерны поведения: смесь неуверенно-избегающего и амбивалентного поведения привязанности, а также еще один паттерн с признаками избегания и дезорганизации. В этих двух группах могут возникнуть и неадекватное переживание аффекта, и неверные когниции. Опираясь на свой опыт работы с группами, отличающимися высокой степенью риска, Криттенден выявила для дошкольного возраста такие специфические отклонения в поведении, как навязчивая забота и чрезмерное приспособленчество, причем и то, и другое было связано с паттерном избегающей привязанности. Изучая паттерны амбивалентной привязанности, она выявила подгруппы детей с агрессивным, угрожающим поведением, а также с беспомощными стратегиями поведения.

К этому расширенному в направлении психопатологии набору первоначально наблюдавшихся паттернов привязанности Криттенден добавила паттерн для школьного возраста с наказывающим поведением, а для подросткового возраста – паттерн ухода в себя со спектром поведения от угрожающего до параноидного. Следствием таких крайних форм поведения у детей с избегающей, а также с амбивалентной привязанностью бывают ограничения в сфере эмоциональных переживаний и в когнитивной сфере. Дети с избегающей привязанностью защищаются от своих аффектов главным образом с помощью когнитивных процессов, в то время как у детей с ненадежно-амбивалентной привязанностью аффективные процессы активированы так, что ухудшают их когнитивные способности. Таким образом, Криттенден исходит из того, что есть плавный переход от еще здоровых паттернов привязанности к таким вариантам качества привязанности, которые относятся к сфере психопатологии.

На своих выборках из групп риска Криттенден показала, что во всех диадах мать–ребенок (от дошкольного до подросткового возраста), не устанавливалось «корректируемое целью партнерство», обнаруженное Боулби в обычных выборочных пробах, а, напротив, была выражена тенденция закрепления психопатологических форм поведения с возрастом. Такое поведение определяло не только первичные, но и все остальные отношения, а также социальное взаимодействие в повседневной жизни этих детей и подростков.

Либерман и Павл (Lieberman & Pawl, 1995) в рамках своей широкомасштабной программы «San Francisco Infant-Parent Program» посещали на дому пары родитель–ребенок, особенно семьи, не имеющие никаких привилегий, в которых дополнительные социальные факторы, такие как бедность, безработица и стесненные жилищные условия, затрудняли развитие привязанности, и проводили с ними так называемую «психотерапию на кухне». Таким образом, они применяли «психотерапию с посещением на дому»: они лечили людей на месте, в их квартирах, потому что эти семьи, подвергавшиеся риску и находившиеся в опасности, по собственной инициативе вряд ли обратились бы за психотерапевтической помощью в какое-либо лечебное учреждение. Масштабы нарушений привязанности, которые Либерман и Павл наблюдали во время своих посещений семей на дому, в конце концов привели их к созданию типологии болезней привязанности для детского возраста. Они исходили из того, что, хотя развитие привязанности этологически и мотивационно преформировано (предопределено), оно может очень сильно меняться и искажаться под действием внешних социальных условий, а также под влиянием тяжелой психопатологии родителей, так что сторонний наблюдатель уже почти не сможет распознать в них аспекты привязанности (Belsky & Russell, 1988).

Благодаря наблюдениям и наработкам Либерман и Павла теория привязанности снова была подведена к тому, с чего Боулби начинал свои первые исследования, а именно к тяжелым клиническим случаям. Важно, что не только психопатология со стороны родителей, но и отягчающие внешние социальные факторы могут в значительной степени препятствовать развитию привязанности. В рамках проводимой Либерманом и Павлом программы это привело к терапевтическому сочетанию социальной работы с детско-родительской психотерапией.