Терапия нарушений привязанности. От теории к практике - Карл Хайнц Бриш

Заключительные замечания и катамнез

Через 5 месяцев мне позвонила взволнованная пациентка. Она узнала от своего гинеколога, что беременна. Теперь ее больше всего беспокоил вопрос, как совместить ребенка с профессиональной занятостью. Она 3 раза с интервалом в 4 недели приходила на прием. Во время этих бесед главное место занимал вопрос, как ей при столь эмоциональном отношении к беременности и будущему ребенку – ведь это для нее большая радость – провести переговоры с работодателем, чтобы частично сократить свою нагрузку и добиться более легких условий работы на послеродовой период. Она не хотела оказаться в такой же ситуации, как ее мать, которой сразу же после положенного по закону декретного отпуска пришлось нанять няню и вернуться на работу. В этих беседах выяснилось, что теперь пациентка могла довольно дифференцированно подходить к своим собственным желаниям привязанности и к потребностям будущего ребенка в привязанности, которые она нафантазировала себе еще до родов («<…> чтобы эмоционально полностью вступить в отношения с ребенком»). Она также была способна интегративно оценить свои ярко выраженные потребности в достижениях, то есть в исследовательской деятельности. В этих беседах у меня также создалось впечатление, что пациентка стала значительно более саморефлексивной в контакте с собой, а меня она сейчас использует просто как собеседника для высказывания своих соображений, появившихся еще до сеанса терапии. Не было возврата к старым проблемам, что означало бы возобновление терапии в собственном смысле слова.

В противоположность обычному терапевтическому подходу здесь перенос не был «завешен» в конце лечения, а, напротив, были сознательно сохранены позитивные эмоциональные отношения привязанности, чтобы пациентка позднее могла снова прибегнуть к моей помощи и позвонить мне, чем она и воспользовалась, когда, получив сообщение о беременности, в первый момент очень испугалась. Концептуально новой стала идея дробного лечения, которое сопровождает пациентку на пути к эмоционально надежной базе и в котором с ней была проработана часть ее прежних (особенно связанных с дефицитами из истории ее привязанности) сильных чувств. Кроме того, такой подход оставляет для пациентов открытой возможность обратиться в будущем за ограниченной по времени терапией или «консультацией» – в непредвиденных, вновь возникших тревожных ситуациях – и на время вернуться к терапевтической ситуации и терапевту как надежной базе.

Пренатальное нарушение привязанности

Страх беременной перед ослаблением привязанности из-за предстоящих родов

Психическое состояние женщины во время последней трети беременности и сами роды нуждаются в том, чтобы беременная настроилась на ясное понимание предстоящей сепарации со своим ребенком. Страхи беременной женщины, связанные с тем, что роды означают для нее отделение от своего ребенка, могут осложнить завершение беременности и роды.

Можно задаться вопросом, влияет ли активированное у женщины во время беременности нарушение привязанности на развитие привязанности плода к своей матери, и если да, то каким образом и как это сказывается на преи постнатальных отношениях матери и ребенка (Janus, 1996).

Однако в следующих примерах из практики я сосредоточусь только на переживаниях беременной женщины, потому что именно этому была посвящена моя терапевтическая работа.

Первичное знакомство и симптоматика

Г-жу Б. ко мне на психотерапию направляет ее лечащий врач-гинеколог. Коллега сообщает, что «он уже даже не знает, что ему делать с такой истеричной пациенткой». Он говорит, что почти ежедневно г-жа Б. звонит и втягивает его в долгие разговоры или приходит возбужденная прямо на прием, потому что якобы обнаружила у себя то или иное осложнение, которое ее очень беспокоит. Однако при детальном обследовании каждый раз выяснялось, что беременность протекает без каких-либо отклонений. Сейчас у пациентки идет 30-я неделя беременности. По словам гинеколога, ребенок развивается совершенно нормально и, с его точки зрения, нет вообще никакого повода для беспокойства. Однако, поскольку у г-жи Б. уже было два выкидыша на ранних стадиях беременности, а он сам тогда слишком поздно выявлял угрозу осложнений и преждевременную родовую деятельность, потому что не слишком серьезно относился к многочисленным жалобам г-жи Б., считая их преувеличенными, теперь он чувствует свою повышенную ответственность и наверняка слишком втягивается в выслушивание ее жалоб. Он сам констатирует, что все больше сердится и раздражается на г-жу Б. и что ему трудно поддерживать с ней положительный контакт. Поэтому он и делает запрос о возможности параллельного психотерапевтического лечения, чтобы разгрузить самого себя в этих трудных отношениях.

Затем г-жа Б. как пациентка, направленная на лечение, звонит мне по телефону, чтобы договориться о первой встрече. Еще в этом телефонном разговоре она не оставляет никаких сомнений в том, что не только не считает психотерапевтическое лечение необходимым, но и что у нее нет никакой мотивации проходить его, потому что проблемы-то у нее с беременностью, а не с психикой.

На первой беседе я вижу 35-летнюю, очень ухоженную, хорошо выглядящую женщину, с достоинством демонстрирующую свою 30-недельную беременность. От предложенного кресла она отказывается, выбирает для беседы стул, потому что в кресле чувствует себя со своим животом «очень зажатой». И вообще ей важно сохранить беременность, потому что она после двух предыдущих выкидышей опасается значительных осложнений. На мой довод, что самый трудный и длительный период беременности для нее уже позади и что теперь она уже может с надеждой ожидать родов, г-жа Б. бурно возражает: «Вы мужчина и совершенно не можете себе представить, как для меня важно без осложнений пережить оставшиеся 15 недель беременности моим ребенком». Когда я указываю ей на неправильную оценку сроков беременности и на то, что до родов осталось всего лишь около 10 недель, г-жа Б. реагирует явным смущением и подчеркивает, что опасается преждевременных родов. Одна ее подруга на 29-й неделе беременности родила недоношенного ребенка, и для всех это было большим шоком. У нее самой нынешняя беременность проходит без проблем. На мой вопрос, как она представляет себе роды или, конкретнее, боится ли она родов, она энергично говорит: «Нет». Вместо этого она во всех подробностях описывает мне осложнения, которые у нее были до сих пор: «тянущие боли внизу живота», которые она трактует как постоянную «угрозу схваток». Довольно быстро я начинаю хорошо понимать контрперенос своего коллеги, так как все мои попытки привести г-жу Б. в равновесие и успокоить проваливаются. Лишь постепенно я осознаю, что самая большая ее забота – это продление беременности. Каждый раз, когда я затрагивал вопрос о предстоящих родах или говорил о том, что бóльшая часть беременности уже пройдена, считая, что эти мысли могли бы дать ей облегчение, она резко отвергала мои объяснения. Во время всей беседы пациентка сидит, обхватив свой хорошо видимый живот обеими руками, ни разу так не изменив позу. Возникает образ женщины, которая свое материнство полностью идентифицирует со своей беременностью и которая хочет держать на расстоянии от себя и от своего живота все, что может быть связано с сепарацией и родами.

При этом первом контакте я наверняка не был «надежной базой» для г-жи Б., потому что в своих интервенциях и объяснениях слишком прямо ссылался на сепарацию и роды, то есть на отторжение и отказ от связи. При первом контакте с г-жой Б. я, несомненно, недооценил ее потребности в симбиотическом отношении со своим ребенком и степень оживления ее потребности в привязанности в отношениях с ее гинекологом, а также со мной.

Анамнез

Г-жа Б. была старшей из двух дочерей; ее сестра была всего на 17 месяцев младше. Когда девочка росла, ее очень оберегали и защищали, и у нее, по ее словам, всегда были очень «близкие», сердечные отношения с матерью. В отношениях с отцом ее «раздирали самые противоречивые чувства», даже сегодня она скорбит о преждевременной потере отца, ведь в середине пубертатного периода, в 15-летнем возрасте она «так много еще хотела предпринять вмести с ним»; однако отец заболел раком и умер через восемь месяцев. В то время она чувствовала себя покинутой. В ответ на мои расспросы об отношениях со своей младшей сестрой, она сообщила, что может описать их как конкуренцию. Сестре, по мнению г-жи Б., всегда было легче в жизни, ей все всегда удавалось, у сестры уже трое детей, и она счастлива в браке. В детстве у пациентки часто было чувство, что мать предпочитает ей младшую сестру и уделяет ей больше времени. И сегодня мать в качестве бабушки уделяет ее младшей сестре много внимания и часто сидит с внуками. Сейчас, во время беременности, г-же Б. часто вспоминаются сцены из детства, например, когда она хотела к матери «на ручки», а мать ее отвергала, ссылаясь на то, что она ведь уже держит на руках младшую сестру, а нести двоих для нее просто «слишком тяжело». И все же она всегда цеплялась «за маменькину юбку», чувствовала, что мать слишком рано «отправила ее в детский сад», и из-за этого очень завидовала младшей сестре, в полном и единоличном распоряжении которой мать была всю первую половину дня.