Терапия нарушений привязанности. От теории к практике - Карл Хайнц Бриш

Лишь намного позже я узнаю из коротких эпизодов, что детство г-жи В. было отягощено тем, что ее мать иногда на много часов, в том числе и по ночам, покидала дом и убегала, когда пьяный отец возвращался домой и создавалась угроза скандала между родителями. Г-жа В. при этом всегда запиралась в своей комнате и надеялась, что мать вернется. На следующее утро все напряжение чаще всего «рассеивалось как дым». По словам пациентки, об этих странных «размолвках» между родителями, которые возникали примерно раз в месяц, никогда нельзя было говорить, это было «табу».

В наших беседах, которые всегда длились не более 20 минут, я узнал г-жу В. как эмоционально очень неуравновешенную, колеблющуюся между ригидным эмоциональным оцепенением с замкнутостью в себе и беспричинным плачем в три ручья, который производит впечатление полной противоположности такого эмоционального оцепенения. На тех стадиях, когда она заливается слезами, ей нужны от меня опора, поддержка и структурирование, а также эмоциональная подстраховка; в эти моменты она непременно ищет близости, требует больше разговоров, и мне с трудом удается сохранять структуру бесед и соблюдать договоренности о времени встреч.

Соображения относительно динамики привязанности

В общении с г-жой В. я словно принимаю контрастный душ – от напряженного беспокойства до (в периоды крайнего эмоционального возбуждения и слез) сильной потребности в близости и структурировании. Эти резкие аффективные перемены в наших отношениях, по всей вероятности, отражают особенности раннего эмоционального взаимодействия и привязанности между г-жой В. и ее матерью. С одной стороны, для матери до сегодняшнего дня была характерна чрезмерная заботливость и влияние на судьбу дочери, а с другой – уходы из дома по ночам, которые вселяли в дочь сильную неуверенность. Отношения с отцом г-жа В. наверняка ощущала, скорее, как дистанцированные вплоть до угрожающих, тем более, что в периоды его злоупотребления алкоголем она обвиняла его в прерывании ее отношений с матерью; мать отсутствовала именно в те моменты, когда г-жа В., запершись в своей комнате, испытывала самые сильные страхи. Поведение отца, которое она считала угрожающим, по всей вероятности, активировало поведенческое проявление привязанности к матери и желание близости с ней. Однако та была для г-жи В. недоступна, потому что убегала из дома, так что система привязанности из-за этого наверняка чрезмерно активировалась, но при переживании крайне сильного страха удовлетворить потребность в привязанности было невозможно.

Выйдя замуж за своего нынешнего мужа, отца ребенка, г-жа В. пытается сделать первый шаг в направлении автономии, который, правда, сопровождается многочисленными страхами. Г-жа В. прямо-таки инфантильно зависит от своего мужа, однако с высокой амбивалентностью вовлечена в отношения с родителями, особенно с матерью. Индивидуация – сепарация в смысле Маргарет Малер, или способность к исследованию собственных желаний и интересов в контексте надежной привязанности, еще далека от реализации, несмотря на заключение брака и принятие решения о ребенке. Тот факт, что г-жа В. ежедневно общается с матерью, свидетельствует о явно выраженной амбивалентности и еще очень сильной эмоциональной зависимости от нее. Паттерн привязанности и социального взаимодействия, с которым я столкнулся при терапии г-жи В., очень напоминает мне дезорганизованные формы поведения, особенно при ее внезапных аффективных колебаниях и прерывании отношений, когда я почти не могу «достучаться» до нее в моменты эмоциональной замкнутости. Почти невозможно себе представить, как на таком эмоциональном фоне она могла правильно настроиться на свою беременность. Ее чувства и действия, скорее, «определяются другими», ее супругом и ее родителями. Поэтому-то она и не знает, что ей предпочесть: то ли продолжение беременности, то ли ее прерывание из-за предстоящих осложнений. Кажется, что запутанные отношения с матерью и быстрые переходы от близости к дистанцированию и обратно во время беременности повторяются уже между ней и ребенком, которого она ждет.

Ход терапии

Между мною и г-жой В. создалась очень структурированная, стабильная ситуация терапевтического сопровождения. Сначала я посещал ее два раза в день, утром и во второй половине дня, каждый раз примерно по 20 минут. Через 8 дней контакт в наших отношениях стал настолько стабильным, что я стал разговаривать с ней раз в день примерно по 40 минут. Время каждой беседы было четко согласовано. Однако организация работы в клинике, включавшая контроль за родовой деятельностью и другие соматические обследования, часто не позволяла соблюдать это установленное время. Бывало так, что г-жи В. не оказывалось в палате, потому что она проходила какое-то обследование. Я каждый раз оставлял ей сообщение о времени нового визита или о том, что постараюсь дозвониться до нее по телефону, чтобы договориться о встрече. Любая форма структурирования терапевтического контакта и постоянства в отношениях была для нее очень важна. Правда, случалось, что приходилось пропускать наши сеансы из-за того, что неожиданно приходили муж или родители и буквально «осаждали» ее на больничной койке. Все предложения ее посетителям выйти из палаты, чтобы мы могли продолжить нашу терапевтическую беседу, оканчивались неудачей. Г-жа В. была беспомощным ребенком, полностью находившимся в руках своих родителей; и у нее, казалось, не осталось больше ни своей воли, ни своего собственного мнения. Мать в таких ситуациях сразу брала слово и заявляла, что ее дочери не нужны никакие беседы, потому что ее пришли навестить родные люди. Я чувствовал, что все мои психотерапевтические усилия встречают явное сопротивление родителей; казалось, они считали себя обязанными защищать свою дочь от меня. В то же время муж пациентки, напротив, казалось, испытывал облегчение от моих визитов и бесед с его женой. Он ясно высказался за продолжение психотерапевтического сопровождения его жены.

Все лечение продолжалось в общей сложности лишь 14 дней, потому что потом г-жа В. на 27-й неделе беременности все-таки произвела на свет недоношенного ребенка.

Все попытки медиков продлить беременность оказались безуспешными, потому что состояние здоровья г-жи В. резко ухудшилось. После родов ей также понадобилось еще несколько дней интенсивного лечения в отделении реанимации. Тем временем ее муж навещал в детском отделении интенсивной терапии новорожденного ребенка, состояние которого было довольно хорошим, если учесть обстоятельства его появления на свет. Я виделся с г-жой В. еще 3 раза в реанимации, и каждый раз мы имели короткую беседу, а после перевода в обычную палату она в присутствии своих родителей сообщила мне, что теперь ее ребенок родился и по этой причине ей больше не нужна никакая психотерапевтическая помощь.

Несмотря на ярко выраженный у пациентки паттерн ненадежной привязанности с элементами дезорганизованного поведения, мне удалось в период ее беременности на некоторое время установить терапевтический контакт, ставший возможным благодаря четко структурированности и стабильности отношений. Однако из-за социального окружения (особенно присутствия родителей) более длительное и, несомненно, необходимое психотерапевтическое лечение стало невозможным. Можно предположить, что моя психотерапевтическая работа вызвала у родителей г-жи В., особенно у ее матери, такой сильный страх, что они настояли на прекращении лечения.

Лечение этой пациентки, которая, по классическим критериям диагностики, проявляла элементы пограничного личностного расстройства, представляло значительные трудности с точки зрения техники и управления контрпереносом. Это объяснялось тем, что особенно резкие аффективные перемены в эмоциональном контакте требовали от терапевта значительного постоянства в отношениях и таили в себе риск «включения в ее образ действий», в том смысле, что терапевт мог бы преждевременно закончить лечение или интерпретировать отвергающую позицию пациентки при первом контакте как свою нежеланность. По всей видимости, пациентка испытывала неуверенность и недоверие, потому что ожидала от меня, что я тоже ее покину, как это делала ее мать, когда девочка испытывала сильный страх. И лишь последующие сигналы пациентки (договоренность о времени встречи) показали, как важно было наладить отношения однозначно структурирующей привязанности с постоянством и надежностью. Такой подход позволил хотя бы во время 14-дневного лечения установить в отношениях с пациенткой достаточно непрерывный и структурированный контакт.

Заключительные замечания и катамнез

Позже я узнал, что формирование привязанности и налаживание отношений между г-жой В. и ее ребенком, родившимся недоношенным, складывались очень трудно, а также что отец ребенка предложил себя в качестве главного значимого лица и установил хороший контакт в отношениях с ним. Однако на все повторные предложения психотерапевтической помощи г-жа В. отвечала отказом.