Клинические аспекты спортивной медицины - Коллектив авторов

Морфология тромба. В зависимости от способа возникновения и строения выделяют четыре основных вида тромбов: белый, или серый; красный, или коагуляционный; смешанный; гиалиновый. При наличии определенных условий, способствующих образованию того или иного вида тромбов, и этиологии выделяют еще четыре вида: марантический; опухолевый; сопровождающий заболевания кроветворной системы; септический. По отношению к просвету сосуда каждый из видов тромба может быть пристеночным и закупоривающим.

Белый тромб называют еще серым, агглютинационным, конглютинационным, так как в нем преобладают агрегаты слившихся форменных элементов крови. Макроскопически тромб имеет белую или серую окраску, спаян со стенкой сосуда, поверхность его гофрированная, тусклая, сухая, он легко крошится. На разрезе различается слоистость. При микроскопическом исследовании определяют, что существенную часть белого тромба составляют тромбоциты, которые располагаются в нем многоэтажными балками, напоминая коралловую структуру. Балки из кровяных пластинок имеют направление, перпендикулярное току крови, снаружи окружены слоем фибрина, а между балками расположена сеть волокон фибрина, скрепляющего соседние. В сети фибрина видны скопления нейтрофильных гранулоцитов. Белый тромб образуется медленно при быстром токе крови в артериях, между трабекулами внутренней поверхности сердца, на створках клапанов сердца при эндокардите. Белый тромб бывает обычно пристеночным.

Красный или коагуляционный тромб образуется при быстром свертывании кровяного столба и медленном движении крови. Макроскопически этот тромб красного цвета, рыхлый, поверхность слегка гофрирована, местами гладкая и влажная. Молодые тромбы красного цвета, более старые приобретают буроватую окраску, их поверхность тускнеет. Со стенкой сосуда соединен рыхло, легко отделяется и тогда становится трудно отличимым от красного трупного сгустка. Микроскопически основа красного тромба образована сеткой фибрина, одна часть которого состоит из тонких, плохо выявляющихся волокон фибрина, а другая – из более толстых. В сети фибрина большое число эритроцитов, отдельные нейтрофильные гранулоциты, мелкие скопления тромбоцитов, но без образования балочных структур, как в белом тромбе. Красный тромб имеет закупоривающий характер и обычно встречается в венах.

Смешанный тромб представляет собой образование, состоящее из элементов как белого, так и красного тромба. По макроскопическому виду в смешанном тромбе различают головку (белый или серый тромб), шейку или среднюю часть, представляющую собой смесь белого и красного тромбов, и хвост тромба (красный тромб). Головка тромба имеет коническую или уплощенную форму, спаяна со стенкой сосуда. Головка обращена к вене в сторону сердца, а в артерии – в направлении от сердца. Хвост расположен и растет в вене против тока крови (как и в артерии). Хвост рыхло прикреплен к шейке тромба, может отрываться и быть источником тромбоэмболии; иногда отрывается весь тромб. В агональном периоде или после смерти кровь в венах дистальнее хвоста свертывается, и этот красный сгусток легко отделяется от хвоста. Смешанный тромб встречается в венах, артериях, аневризмах артерий и сердца. В аневризмах тромб на разрезе имеет слоистое строение.

Гиалиновые тромбы обычно множественные и возникают в сосудах микроциркуляторного русла; встречаются при экстремальных условиях: шок, обширная травма тканей, ожоги, электротравма и т. д. Имеются разногласия в отношении механизма образования гиалинового тромба. В основе образования гиалиновых тромбов могут лежать процессы склеивания эритроцитов, тромбоцитов, лейкоцитов и выпавшего фибрина, превращающихся в гомогенную бесструктурную массу, дающую реакции на фибрин. Получается, что гиалиновый тромб состоит из спрессованных в гомогенную массу кровяных пластинок с примесью фибрина или это результат желатинизации фибрина в капиллярах. Гиалиновые тромбы рассматривают как образования, построенные из необычно уплотненного фибрина, только похожего по своим тинкториальным свойствам на истинный фибрин. Гиалиновые тромбы – результат преципитации белков плазмы, агглютинации и гомогенизации эритроцитов и уплотнения фибрина. Некоторые авторы полагают, что такие тромбы состоят из слившихся и гомогенизированных лейкоцитов крови. Высказывается мнение, что гиалиновые тромбы состоят из гомогенизированного фибрина. Фибрин гиалиновых тромбов неоднороден по своему строению, его выявление зависит от способа фиксации и окраски. Приведенные данные противоречат результатам работ, убедительно показывающих, что основу гиалинового тромба составляют дезинтегрированные и некротизированные эритроциты. Гиалиновый тромб – понятие неоднородное, в связи с чем мнения разных авторов о строении и происхождении этого вида тромбов не совпадают.

Образование фибрина из фибриногена – многофазный процесс, сопровождающийся образованием неоднородных по своей структуре продуктов расщепления, что не может не отразиться на строении гиалинового тромба.

Марантический тромб (от греч. marasmos – изнурение, упадок сил) возникает при наличии истощения, когда развивается дегидратация организма и кровь становится более густой. Образуются марантические тромбы обычно в поверхностных венах конечностей и в синусах твердой мозговой оболочки у стариков. Вопрос об изменении химизма крови при истощении и его значении для тромбоза пока еще остается открытым. По внешнему виду марантические тромбы обычно смешанные.

Опухолевый тромб возникает при врастании клеток в просвет вен и разрастании их по току крови, иногда до полости правого желудочка. По поверхности опухолевых разрастаний образуются тромботические массы смешанного типа. Тромбы возникают иногда при опухолевой эмболии сосудов легких. В мелких сосудах, закупоренных опухолевыми эмболами, возникают тромбы, которые затем организуются, сосуды запустевают и становятся основой для легочной гипертонии.

Тромбы, сопровождающие заболевания кроветворной системы, возникают при полицитемии, лейкозах. При полицитемии в венах обычно возникают красные тромбы, являющиеся источником эмболии, а при лейкозах образуются тромбоцитарные тромбы в сосудах микроциркуляторного русла или обычные белые в тех участках вен, где развиваются лейкозные инфильтраты.

Септический тромб – смешанный тромб, возникающий обычно в венах. Характерным признаком является наличие воспалительного процесса в стенке вены и окружающей ткани (перифлебит, флебит, тромбофлебит и наличие бактерий в тромбе). Существуют следующие возможности для возникновения септического тромба: перифлебит, переходящий на стенку вены; первичные повреждения эндотелия бактериями, циркулирующими в крови, развитие тромбоза и септического тромбофлебита; вторичное попадание бактерий из крови в ранее образовавшийся тромб, который И. В. Давыдовский (1969) называл «больным тромбом», так как он может быть источником грозных гнойных тромбоэмболических осложнений. Вторичному инфицированию из внешней среды и из крови могут подвергаться тромбы, возникающие в венах при катетеризации, проводимой при лечебных мероприятиях.

По течению различают тромбы локализованные и прогрессирующие, а по отношению к просвету сосуда – пристеночные и закупоривающие, или обтурационные. Локализованные тромбы встречаются преимущественно в артериях на ограниченном участке, например на атеросклеротической бляшке. Прогрессирующие тромбы – преимущественно в венозной системе. Они ограничиваются какой-либо одной или несколькими областями. Выделяют еще поздние тромбы, возникающие после перенесенных инфекций, после операций, когда возникает активация факторов свертывания крови или депрессия противосвертывающей системы. Чаще поздние тромбы возникают в венах икроножных мышц и малого таза у лежащих больных. Такие тромбы бывают обычно источником тромбоэмболии легочной артерии. Пристеночные тромбы возникают на ограниченном участке поврежденной интимы сосуда, на клапанах сердца, пристеночном эндокарде. Обтурационные тромбы наблюдаются в артериях мелкого и среднего калибра на атеросклеротической бляшке (например, в венечной артерии). В аорте обтурационные тромбы встречаются редко. В венозной системе описаны мигрирующие тромбы у лиц с нарушенной системой гемостаза.

Тромбоз. Тромбоз (от греч. thrombos – сгусток крови) представляет собой патологическое проявление гемостаза, т. е. прижизненного свертывания крови с образованием в просвете сосуда сгустка крови, называемого тромбом. Он может полностью или частично закрывать просвет сосуда и вызывать серьезные нарушения кровообращения. Процесс гемостаза является защитным механизмом, его активация возникает при повреждении, разрыве стенки сосуда и предупреждает или останавливает кровотечение. Образование тромба может также рассматриваться как гемостаз, но причиняющий вред организму с возможными опасными для жизни последствиями. Тромбоз – это проявление гемостаза, но идущее не на пользу организму. Изменения, приводящие к свертыванию крови, в основном совпадают с наблюдающимися в условиях гемостаза. Механизм прижизненного свертывания крови сложен и является с физиологической точки зрения следствием локального или общего нарушения жидкого состояния крови. Свертывание крови может протекать очень медленно или вообще не происходить. Иногда наблюдается, наоборот, повышенная склонность к свертыванию. Во всех странах отмечается учащение болезней, связанных с нарушением гемостаза: особенно часто встречаются тромбозы и их осложнения.