Терапия нарушений привязанности. От теории к практике - Карл Хайнц Бриш

На третий день Й. плохо спал, просыпался ночью от тошноты и болей в животе. Так как коллектив медиков, а также родители теперь все больше убеждались в психодинамическом происхождении этих симптомов, то ребенку хотя и дали грелку, но не отменили посещения школы на следующее утро. Страдая, Й. все-таки отправился утром с отцом в школу. Когда они туда приехали, отец «протолкнул» его через дверь в класс, где учитель приветливо поздоровался с ним. Й. смог сосредоточиться на занятиях, ему не пришлось выходить из-за болей в животе, а его одноклассники с любопытством приняли его в свой класс.

Спустя 2 недели мы провели с мальчиком и его родителями еще одну совместную беседу, чтобы обсудить достигнутый прогресс и имеющиеся трудности. Мы смогли запланировать выписку из клиники, чтобы и дома проводить в жизнь прежнюю триангулирующую договоренность. Затем было продолжено лечение сына в амбулаторных условиях и очень интенсивное консультирование матери. У нее была возможность звонить мне по утрам в трудных ситуациях, после того как сын уходил. Из этих телефонных разговоров стало ясно, что мать с трудом выдерживала жалобы сына на боли в животе и тошноту; ей было очень трудно эмоционально дистанцироваться от него. Но в общем и целом посещение школы у Й. стабилизировалось. В индивидуальных беседах с Й. мы обсуждали преимущественно его отношения с отцом и их общие дела, например то, как они вместе что-то мастерили или катались на велосипедах. О страхе перед школой и болях в животе он больше не говорил. Интенсивное индивидуальное консультирование матери, а также более редкие совместные беседы с матерью и отцом также были продолжены в амбулаторных условиях. За это время мать стала склоняться к тому, чтобы снова выйти на работу, а это привело к общему улучшению ситуации и ослаблению напряженности. Через надежность в консультировании мать смогла продолжить свой путь к исследовательской деятельности, то есть к отделению от сына и семьи, чтобы получить большую автономию и самостоятельностью и жить полноценной жизнью. Й. был одаренным ребенком и довольно быстро и успешно интегрировался в школьную жизнь. Несмотря на отсутствие в школе в течение почти 6 месяцев, ему удалось не отстать и усвоить учебный материал в объеме программы своего класса, потому что во время болезни мать прорабатывала с ним учебный материал дома.

Заключительные замечания и катамнез

Благодаря интервенции, построенной на принципах теории привязанности, и активному участию и содействию отца, стало возможным поддержать желания сына, связанные с исследовательской деятельностью и сепарацией, и ослабить его патологически запутанную привязанность к матери.

Эту триангуляцию на поведенческом уровне можно, конечно, истолковывать с эдипальных позиций. Правда, эдипального конфликта с отцом до тех пор вообще не было; скорее у отца была задача освободить сына от отношений амбивалентной привязанности к матери.

Й. смог успешно закончить учебный год, и его перевели в следующий класс. Он очень гордился этим. Он смог продолжить свои тренировки в спортивном обществе. По рассказам матери, по отношению к ней он все больше стал проявлять пубертатное поведение и агрессивность. Это обсуждалось во время индивидуальных бесед, которые я продолжал проводить с Й. с довольно большими интервалами. Й. жаловался, что мать обращается с ним «как с младенцем» и что ему стыдно перед своими школьными товарищами и друзьями по спорту.

Важно было объяснить матери это изменение в поведении Й., которое являло собой, с одной стороны, начало пубертатного развития, а с другой, агрессивные элементы в рамках амбивалентной привязанности. Мать испытала большое облегчение, узнав, что такое поведение Й. было «совершенно нормальным» и что ей не нужно снова беспокоиться, а можно теперь «больше заботиться о себе самой».

Неуспеваемость

Первичное знакомство и симптоматика

Мне позвонили по телефону родители 14-летнего М., которого должны были исключить из школы. Этому предшествовала смена нескольких школ, как взволнованно сообщила по телефону мать. По ее словам, сейчас ситуация настолько обострилась и «запуталась», что М. придется покинуть и нынешнюю школу, а вместе с этим, собственно говоря, вообще «закрывается» возможность нормального обучения и получения аттестата. Мать рассказала, что М. стал просто безучастным, причем это продолжается уже в течение нескольких лет; часто он часами сидит, положив голову на парту, и не принимает участия в занятиях, ушел в себя, отмалчивается, и достучаться до него невозможно.

Анамнез

М. был первым ребенком. За ним родились еще 2 сестры, на 2 и на 4 года младше. По словам матери, сестры, в отличие от М., были очень успешны в школе и шли своей собственной дорогой. М., напротив, всегда был проблемным ребенком для своих родителей, особенно для матери. Несмотря на хорошие способности, которые показали все тесты, проведенные в школе, он снова и снова отказывался отвечать, просто отмалчивался в классе и оставался совершенно замкнутым. По словам матери, это зашло так далеко, что он не делает домашние задания и не участвует в работе класса. Один и тот же паттерн поведения повторялся в разных школах. Мать уже отчаялась. Она уже думает, сможет ли она вообще найти выход для своего сына. Сам М. на первой беседе немногословен, угрюм. Он не знает, зачем пришел. Да, он хочет получить помощь, но в то же время и не хочет. Я ощущаю в контрпереносе его сильную дистанцированность и замкнутость, отвержение, но одновременно и крайне бедственное положение: он сам рассказывает, что чувствует зацикленность, не может выйти из замкнутого круга. В разговоре с родителями я узнаю, что мать много лет назад проходила лечение по поводу симптоматики, связанной со страхами.

Мать вспоминает, что, собственно говоря, любые шаги, связанные с сепарацией и расставанием (детский сад, поступление в школу, загородная школа) были связаны со значительными трудностями. По ее словам, М. все время «сопротивлялся», так что она с самого начала была очень озабочена тем, чтобы «наставлять его на путь истинный». Родители обижены, потому что М. отказался от достижений, а вся семья очень высоко ценит успех.

Соображения, связанные с динамикой привязанности

Все попытки с помощью поведенческой терапии мотивировать М. и уговорить его участвовать в школьных занятиях до сих пор были безуспешными. Каждый раз М. ведет себя по одному и тому же образцу, провоцируя исключение из школы за бездействие с последующей сменой школы. Все это время мать активно занималась им. Однако все ее усилия, направленные на то, чтобы побудить М. по-другому относиться к достижениям в школе и вести себя соответствующим образом, не увенчались успехом. В результате все эти годы поддерживалась интенсивная привязанность между матерью и сыном. Появления адекватного возрасту пубертатного сепарационного поведения пока не было заметно. Хотя после собственного лечения мать сегодня в состоянии лучше справляться со страхом и расставанием, она допускает, что для ее сына это могло бы представлять определенные трудности.

Опираясь на теорию привязанности, я предполагаю, что у М. существует сильная амбивалентная привязанность к матери. С одной стороны, отказываясь учиться в школе, он может поддерживать эту привязанность на очень высоком уровне, но, с другой стороны, может также привносить в их взаимодействие свою агрессию и связанные с ней невысказанные фантазии об отделении. Возможно, сепарация затрудняется тем, что М. вряд ли склонен идентифицироваться с отцом, очень сильно занятым на работе, или соперничать с ним на фоне эдипова комплекса. Именно отказ от достижения результатов в семье, ориентированной на достижения, гарантирует ему постоянство в привязанности к матери.

Я ожидаю, что в терапии надо будет, во-первых, поддержать фантазии об исследовательской деятельности и сепарации, а также соответствующее им по возрасту поведение сына и, во-вторых, поддержать мать в этом процессе сепарации. Вопрос о том, можно ли привлечь отца как триангулирующего вспомогательного партнера, пока остается открытым.

Ход терапии

В мрачном настроении М. приходил на индивидуальную терапию, состоявшую главным образом из бесед, потому что не хотел «соглашаться ни на что другое». Отвечал он односложно. В контрпереносе было очень трудно выносить его манеру держаться, когда он своим молчанием как будто сковывал собеседника. Я узнал, что у М. иногда появляются опасения, что он может упасть замертво. В такие моменты он дышит слишком быстро. Раньше у него было несколько острых приступов страха. Ему даже как-то пришлось из-за этого прервать отпуск и снова вернуться домой вдвоем с матерью. Эти диффузные чувства страха с психосоматическими компонентами, которые часто связывают с неврозом сердца, или неврозом тревоги, в последний раз появлялись, когда М. нужно было проехать по канатной дороге. Работа над этой сценой с созданием мысленных образов, что он оставляет позади всех членов семьи, срывается вниз – ведь канаты, связывающие их, могли порваться – и умирает, привела к интенсивной проработке его желаний, а также его страхов перед сепарацией. В течение всего времени индивидуальной терапии, которая по желанию М. проводилась частично раз в неделю, частично раз в 2 недели, к лечению подключались также родители, особенно мать. В беседах с одними родителями, а также с одной только матерью в центре внимания были страхи матери в связи с сепарацией сына и вопрос об отце как объекте идентификации для сына.