Терапия нарушений привязанности. От теории к практике - Карл Хайнц Бриш

Анамнез

Мать говорила очень подробно и быстро. Она сообщила, что ее сын – второй ребенок, у него есть брат на 6 лет старше. Брат также ходит в общеобразовательную школу повышенного типа, и с ним нет больших проблем. Беременность, роды и раннедетское развитие пациента, по словам матери, проходили без каких-либо особенностей. Й. был живым, любопытным и излучающим радость ребенком. В начальной школе он без проблем добивался хороших результатов. Поэтому переход в общеобразовательную школу повышенного типа даже не обсуждался. Однако после нескольких дней в новой школе он стал жаловаться на плохое самочувствие, тошноту и боли в животе, в конце концов, его стало рвать по утрам, мать не могла себе даже представить, что можно отправлять ребенка в школу «в таком состоянии». Потом были проведены различные соматические обследования для выявления причины недомогания. В конце концов выявили бактериальную желудочную инфекцию, которую лечили большими дозами антибиотиков. На несколько дней жалобы прошли, но в конце концов симптоматика повторилась снова в неизменном виде. После этого проконсультировались с хирургом, он выявил пупочную грыжу, по поводу которой мальчик был прооперирован в амбулаторных условиях. После операции боли, что характерно, снова на несколько дней уменьшились, и мальчик даже попробовал на два часа прийти в школу, пока ему снова не стало плохо и его не пришлось оттуда забирать. За это время мать ушла с работы (до этого она работала на полставки), чтобы дома ухаживать за сыном, заботиться о его физическом состоянии и помогать ему в учебе. Отец часто бывал в заграничных командировках, так что теперь они снова задумались о том, не мог ли сын заразиться от отца каким-нибудь тропическим вирусом или еще каким-то «экзотическим заболеванием». В качестве следующего шага подумывали о тщательном исследовании в Институте тропических болезней. Мать проводит со своим 11-летним сыном много времени; его 17-летний брат, напротив, уже в значительной степени отделился от семьи и часто проводит время вне дома.

Мать из-за всех этих событий совершенно выбилась из сил, потому что ни многочисленные обследования, ни лечение не принесли изменения симптоматики, и она с явной озабоченностью наблюдала за депрессивным изменением и регрессом в развитии своего сына. Со всем пылом ухаживая за сыном, она отмечала каждую его эмоцию и каждое изменение в нем. Так, на вторую беседу она принесла с собой подробную «документацию»: в тетради она точно фиксировала ход болезни и небольшой рост симптоматики по датам и по интенсивности.

Расспросив женщину, я узнал, что ее сына очень напугала одна учительница, которая, как он понял за первые 14 дней пребывания в школе, была строгой, несправедливой и очень требовательной. Сын в беседе со мной подтвердил это; дальше я услышал, что он до сих пор еще не сошелся с детьми в классе. Правда, у него есть хороший друг, который учится вместе с ним. Но теперь из-за болезни контакт с ним почти полностью прервался. Мальчик рассказал, что ему было трудно ориентироваться среди большого количества новых одноклассников; эти многочисленные новые лица вызывали у него беспокойство и испуг. А поведение новых учителей, которое невозможно было сразу понять, он воспринимал скорее как угрожающее.

Проходя тест «Свинка Черная Ножка», проективный метод, основанный на историях в картинках о приключениях маленькой свинки, мальчик путем ассоциаций рассказал, как он выходил в большой мир, исследовал и изучал его, отрывался от семьи; появились фантазии о том, что мать могла бы его забыть, если бы он далеко ушел от нее.

Соображения относительно динамики привязанности

С классической точки зрения можно было бы предположить, что у Й. симбиотически близкие отношения с матерью, которая опекает его, проявляя сверхзаботливость. Переезд в город, переход в общеобразовательную школу повышенного типа и связанное с этим вынужденное разобщение и расставание с матерью ведут к регрессивному развитию, которое на психосоматическом уровне выражается в школофобии. Его мечта о независимости, которая содержится в фантазиях, высказанных в проективном тесте, отщепляется из-за бессознательного опасения Й., что мать могла бы его забыть, если он уйдет в большой мир. Его симптоматика создает уверенность, что сепарация с матерью не произойдет. Но поскольку эту психодинамику не понимают, то ищут только соматические причины болей в животе, с множеством обследований и лечебных процедур, включая операцию. Выяснить эдипальные отношения с отцом пока не удалось, потому что он часто отсутствует и на него вряд ли можно положиться как на «партнера по триангуляции». В переносе на учительницу, которую Й. воспринимает как требовательную и отвергающую, оживляется амбивалентное отношение к матери. Й. хотел бы отграничиться от учительницы, но боится своих агрессивных импульсов, которые в переносе предназначены, собственно говоря, матери.

С позиций динамики привязанности можно предположить, что у Й. амбивалентно ненадежная привязанность к матери. При этом от матери исходят мощные токи потребности в привязанности. Она привязывает к себе Й. сверх меры, гораздо больше, чем это нужно в его возрасте, беспокоится о каждом проявлении его психического и соматического развития, но делает это скорее в форме чуткого контроля. Мать мало замечает его стремления к исследовательской деятельности и сепарации. Возможно также, что мальчик служит для матери надежной базой, когда отец уезжает на много недель. При существующей ненадежно-амбивалентной привязанности не удается справиться с ситуацией в школе, где есть возможность исследования и расставания, потому что Й., с одной стороны, желает отделения, а с другой, опасается, что мать может этого не допустить. Все соматические обследования и весь домашний распорядок с отказом от посещения школы и индивидуальным уходом и попечением со стороны матери выдают, насколько мать и сын нуждаются друг в друге в амбивалентной коллизии привязанности. Хотя мать теперь, в период взросления детей, начала свое собственное отделение от семьи, устроившись на работу на полставки, возвращение симптомов болезни сына вынудило ее довольно быстро уволиться, чтобы заботиться о ребенке.

И это может быть понято только как собственная амбивалентность матери в смысле ее неосознанных страхов расставания и страхов, связанных с исследовательской деятельностью.

Ход терапии

Так как родителей все еще сильно беспокоила возможность заражения сына тропическим вирусом, а психодинамические соображения относительно причины его болезни они рассматривали только во вторую очередь, по согласованию со всеми участниками была достигнута договоренность о помещении ребенка в стационар для уточнения диагноза. С помощью психотерапии мальчика, проводимой по решению консилиума в условиях стационара, и консультирования родителей в сотрудничестве с детским врачом создавались условия для последующего возвращения Й. в школу.

Необходимые обследования, прежде всего анализ крови, были завершены через два дня. В ходе беседы, в которой участвовали коллеги, занимавшиеся соматическим лечением, родители мальчика и я, мы обсудили результаты обследования. Органическую причину болезни можно было исключить исходя из результатов многочисленных исследований. Родители настаивали еще и на эндоскопии желудочно-кишечного тракта как на «последнем обследовании», но поскольку не было получено данных, которые позволяли бы сделать вывод о наличии какого-либо желудочно-кишечного заболевания, мы отговорили родителей от этого. После этого им разъяснили психодинамическую природу происходящего. Мы довели до сведения родителей свою оценку, согласно которой мальчик хотел отделиться и рассматривал новую школьную ситуацию как шаг в направлении исследовательской деятельности и развития, но при этом он еще чувствовал свою тесную связь с матерью и привязанность к ней. Мать сообщила, что Й. всегда доставлял ей беспокойство и что ей действительно тяжело «отпустить его на свободу». Так, сын всегда спит в супружеской постели, когда отец бывает в отъезде. Хотя я и видел эдипальную составляющую этой сцены, но в терапевтическом отношении не выдвигал ее на первый план. Чтобы облегчить переход Й. к сепарации от матери, мы предложили отцу на некоторое время организовать свою профессиональную деятельность таким образом, чтобы каждое утро отвозить сына в школу. Не могло быть и речи о том, чтобы Й. по утрам один или в сопровождении друзей ездил в школу на автобусе. И пусть он все еще яростно сопротивлялся одной только мысли о том, чтобы по утрам его в школу отвозил отец, и не мог себе представить, чтобы у него не появились боли в животе, мы все-таки попробовали претворить в жизнь этот план. Так как отношение отца к сыну было гораздо более ясным и структурированным, у него не было проблем с тем, чтобы забирать сына по утрам из клиники и отвозить в школу. В первые дни Й. еще настаивал на том, чтобы отец провожал его до дверей класса. С учителем заранее поговорили о планируемой тактике. Правда, сначала Й. еще жаловался отцу на боли в животе и тошноту, но в клинике они проявлялись не так сильно.