Терапия нарушений привязанности. От теории к практике - Карл Хайнц Бриш

Я ясно чувствую, как она становится печальной, задумчивой и уходит в себя. Через какое-то время она сообщает, что в состоянии подавленности она стала пробовать наркотики; она никогда не делала этого регулярно, но всегда прибегала к ним, когда ей было особенно плохо и когда она не в силах была больше выдерживать свою боль, печаль и тоску. Я удивляюсь тому, как откровенно, дифференцированно и интроспективно она может говорить о себе.

Соображения относительно динамики привязанности

Сама С. считает причиной своих нынешних трудностей и проблем сомнения относительно своего происхождения. Остается открытым вопрос, была ли она желанным ребенком, возможно, лишь служила нарциссическим экспонатом для своих богатых родителей, но, с точки зрения динамики привязанности, она не была вовлечена в реальную эмоциональную привязанность и в отношения. За ней присматривали и ухаживали многочисленные сменяющие друг друга няни. С определенного момента С. отучила себя каждый раз снова надеяться и желать, чтобы одна из этих нянь осталась подольше. Прогулки и контакты с матерью для нее значили много, но в конце концов она почувствовала, какой формальный и малоэмоциональный характер они носят. Она ищет «надежную гавань», где сможет стать на якорь. Вряд ли можно яснее выразить пожелания относительно динамики отношений. Попытки С. в пубертатный период в различных отношениях с мужчинами, в том числе и через сексуальность, реализовать какие-то из этих желаний не приводят к успеху отчасти и потому, что ответить с той же интенсивностью на ее желания привязанности мальчики в этом возрасте не могут. В связи с этим она испытывает глубокое разочарование. И тут всплывают на поверхность ранние разочарования в привязанности и весь спектр скорби и печали по непрожитой привязанности к своим родителям. В конце концов боль становится такой сильной, что она пытается подавить эти чувства алкоголем и наркотиками или сделать их таким способом хотя бы переносимыми. Однако все усиливающееся развитие болезни зависимого поведения не снимает остроты дефицита привязанности. Возникает такая динамика, при которой средство, от которого она зависит, само становится объектом надежной псевдопривязанности, призванным заменить настоящую привязанность. Наркотическое средство всегда рядом, в любое время доступно, всегда утешает при появлении болезненных чувств, оставляет ощущение, что тебя «носят на руках», что ты «расслабляешься». Его можно использовать, когда в этом возникает потребность, удовлетворяя детские желания и потребности в опоре, безопасности и надежности. Решение об удовлетворении потребностей в привязанности и автономии с помощью наркотического средства как некоего «суррогата» человек может принимать самостоятельно и применять это средство очень гибко. Наркотик, пока он есть в наличии, всегда надежнее, чем человек. Хотя он и может закончиться, но виноваты в этом не конфликты, связанные с динамикой отношений, и не трудности привязанности, а лишь нехватка денег, так как в принципе при наличии финансовых средств наркотик всегда под рукой. С ростом зависимости девушка в конце концов полностью утратила связь с привязанностями и отношениями, с друзьями. Наркотическое средство удовлетворяло все желания и потребности, находясь в центре внимания как главная основа привязанности.

Эти рассуждения свидетельствуют, скорее, об избегающем отношении к привязанности у С. Правда, ее способность к интроспекции и самоанализу не вяжется с такой оценкой. Однако в ходе терапии становится ясно, что эти хорошие вербальные способности (умение говорить о себе, о своих потребностях и желаниях в отношениях) носят скорее поверхностный характер и не сопровождаются действительно «эмоциональным волнением».

С точки зрения классического психоаналитического подхода, у пациентки можно обнаружить сильный эдипальный конфликт с почти отсутствующим отцом, а также неразрешенную эдипальную проблематику как отягчающее обстоятельство. Об этом свидетельствует отвержение родного отца и – как результат – поиск отношений с мужчинами намного старше ее, а также быстрое, спонтанно появляющееся в первых двух беседах, отношение переноса. Эта динамика определенно присутствует, но в моих диагностических рассуждениях, а также при подготовке к терапии отходит на второй план. Вместо нее рассматривается имеющая первостепенную важность для течения заболевания проблематика, связанная с динамикой привязанности.

Ход терапии

В отличие от обычного поведения молодых людей, которые приходят на терапию очень осторожно и нерешительно, преодолевая сопротивление, или вообще не хотят идти на нее (что типично для подростков, страдающих наркоманией и токсикоманией, с далеко зашедшим развитием болезни зависимости), С. после первых бесед очень хочет продолжать терапию. Вне всякого сомнения, она хотела бы приходить даже несколько раз в неделю. Сложились бурные отношения переноса, которые вполне можно было бы истолковать как трансферентную любовь или эдипальный перенос. Однако, с моей точки зрения, в переносе на первый план полностью выходят ее первичные неудовлетворенные желания привязанности. Из-за жесткого структурирования сеттинга и ограниченного числа сеансов (лечение проходило дважды в неделю в положении сидя) С. все время была фрустрирована и разочарована. По причине этих разочарований ей было трудно продолжать лечение, ведь она могла бы довольно быстро «бросить» его в поиске другого, лучшего терапевта или, в конце концов, вообще отказаться от терапии. Именно из-за ее нарушения привязанности, которое напоминает паттерн социального промискуитета, я не поддался на протесты и требование С. увеличить частоту терапевтических сеансов, а оставил сеттинг в виде 2 часов в неделю в положении сидя.

Если у пациентов с ненадежной привязанностью, испытывающих голод по привязанности, их потребности в привязанности удовлетворяются слишком быстро, то, по нашему опыту, у них еще не успевает сформироваться надежная база, которая помогла бы выдержать разочарования и фрустрации. В этом случае, даже несмотря на интенсивное удовлетворение потребностей, отношения довольно быстро прекращаются. Пациенты пускаются на поиски нового первичного объекта привязанности, надеясь, что он будет более надежным и сможет удовлетворить их ненасытные потребности в привязанности.

В случае С. сложился такой процесс терапии, в ходе которого мне пришлось действовать очень чутко и деликатно, выдерживая фрустрации и разочарования, ярость и ненасытные желания, а также требования этой молодой женщины. При этом я долгое время в контрпереносе ощущал, что меня не воспринимают как объект, что меня можно заменить другим, что сегодня меня используют, а завтра, возможно, выбросят. Ее аффективные реакции были весьма бурными. Ее интенсивные желания отношений и фантазии об их разрыве долгое время колебались, переходя от одной крайности к другой. Только после 60 часов терапии я убедился в стабильности наших отношений, начал ощущать, что меня воспринимают как визави. После этого началась стадия бурного процесса скорби, расставания с напрасными надеждами, горя по всему тому, что С. хотела для себя в отношениях с матерью, отцом и разными нянями, но чего она так никогда и не испытала. Теперь она могла конкретнее отреагировать на то, что ее желания бóльшего количества терапевтических сеансов и бóльшей близости не были удовлетворены, дав волю грусти и печали; но при этом она могла уже не реагировать немедленно фантазиями о прекращении терапии или угрозами.

Теперь она снова ходила в школу. Но кризис наметился, когда по возрасту она уже не могла оставаться в жилом комплексе для подростков и предстоял переезд. Тогда вместе с управлением по делам молодежи было найдено такое решение: из жилого комплекса для подростков она должна была переселиться в специальное общежитие квартирного типа.

Это означало, что во время самостоятельного проживания ее должен был курировать социальный педагог, который посещал ее на дому и оказывал поддержку в выполнении социальных требований повседневной жизни. Для С. было важно, чтобы социальный педагог и я хорошо понимали друг друга и поддерживали между собой контакт. В ее фантазии мы стали для нее заменителями родителей и самыми важными референтными лицами, к которым она испытывала привязанность.

Стало ясно, что в контакте с социальным педагогом и в терапевтическом контакте со мной все большую роль стали играть также вопросы автономии, исследовательской деятельности и сепарации. С. больше не хотела, чтобы социальный педагог так часто посещала ее; теперь пациентка предпочитала сама принимать решения в своих делах и самостоятельно приводить их в порядок. Иногда она забывала о том, что у нее назначено время для терапии, потом смущенно звонила и извинялась, и на данной стадии лечения это можно было расценить не как сопротивление, а как начало автономии и отделения.