Терапия нарушений привязанности. От теории к практике - Карл Хайнц Бриш

Нейродермит

Тяжелые психосоматические заболевания подростков, такие как нейродермит, нервная анорексия, булимия, болезнь Крона, язвенный неспецифический колит, вызывают огромное психическое напряжение и у членов семьи. Тяжесть физической симптоматики часто требует проведения соматического лечения параллельно с психотерапией подростка, иногда с контролем, например, за показателями крови или изменениями веса. Это приводит к тому, что молодые люди интегрируются в тесные рамки «лечебного режима», которые хотя и удовлетворяют их потребность в привязанности, но не удовлетворяют их желания сепарации. С точки зрения теории привязанности, в задачу терапевта входит нахождение точного баланса между привязанностью и автономией у подростков.

Первичное знакомство и симптоматика

Тихим, робким голосом г-н О. спрашивает, может ли он прийти ко мне на терапию. Он точно не знает, что такое «терапия»; ко мне его направил домашний врач. Г-н О. говорит, что у него много проблем, но он не может говорить о них по телефону.

На первичную беседу приходит 19-летний очень высокий, стройный молодой человек, который втягивает голову в плечи, входя через дверь. Приветствуя меня, он робко берется за кончики моих пальцев. Я замечаю, что его левая рука перевязана. Недоверчиво и одновременно с ожиданием он смотрит на меня через очки в никелированной оправе. Он долго ждет, пока я, наконец, не беру инициативу в свои руки и не начинаю его расспрашивать.

Он говорит, что пришел на прием, потому что у него большие проблемы с подругой. Она, по его словам, очень мила, заботится о нем, они очень хорошо понимают друг друга; организация быта – не проблема. Вот уже полгода, как они живут вместе. С одной стороны, он страстно желал этого, а с другой, она часто бывает просто невыносимой. Он становится агрессивным, и тогда ему приходится убегать из квартиры, потому что он опасается, что может произойти «взрыв». Эти сильные эмоции одолевают его именно тогда, когда они «очень близки» или пребывают вместе в интимной обстановке. Из-за этого он чувствует себя очень несчастным и уже не знает, что делать. По его словам, подруга интерпретирует его поведение как отвержение и отказ; это его очень печалит. Но у него уже много лет проблемы с кожей. Сейчас она опять «расцвела». В настоящее время он не может работать, потому что его кожа во многих местах «лопнула и кровоточит».

Анамнез

Г-н О. родился восьмым и последним ребенком в большой семье. Он сам думает, что его матери «и шести детей было достаточно». Имена своих братьев и сестер и их дни рождения он может вспомнить лишь с большим трудом и не совсем уверен в правильности сообщенных им данных. По его словам, в его жизни во всем царил хаос, а мать не справлялась с таким количеством детей. Он вспоминает семью как место, где каждый выживал сам по себе, кто как мог.

Еще в младенчестве у него были проблемы с кожей. Его самые ранние воспоминания связаны с тем, как в детсадовском возрасте он ежедневно выдерживал бои с матерью, потому что не хотел, чтобы она мазала его мазью. Он бушевал и кричал, но ничего не помогало: «С моей мамой ни у кого не было шанса».

Особенно усилилось его кожное заболевание в период полового созревания, ему было совсем плохо. Его неоднократно и подолгу лечили в стационаре, при этом ему назначали кортизон. О пребывании в больнице у него остались самые приятные воспоминания. Он хорошо запомнил одну пожилую медсестру, которая с любовью заботилась о нем. Ему всегда нравилось, когда именно она мазала его мазью.

Школу он закончил с трудом, потому что из-за болезни снова и снова длительное время пропускал занятия. Сейчас он получает профессиональное образование. Однако из-за своей болезни он не знает, сможет ли его завершить. Расспросив подробнее, я узнаю, что у него были «особые отношения» с сестрой, которая старше его на 4 года. Но это, по его словам, «отдельная история».

Во время беседы г-н О. говорит все тише и бессвязнее, лишь обрывками предложений; я чувствую, что он становится все печальнее и задумчивее. Несмотря на свой рост, он прямо-таки сжимается в кресле и уменьшается в размерах. В контрпереносе у меня складывается картина маленького, обиженного мальчика, который требует заботы и ухода.

Соображения относительно динамики привязанности

Отношения между г-ном О. и его матерью, видимо, с самого начала были в высшей степени амбивалентными, потому что он был восьмым и, скорее всего, нежеланным ребенком. Если исходить из того, что у нейродермита множество причин, то можно предположить, что ненадежная привязанность к матери представляет собой, по меньшей мере, дополнительный отягчающий фактор. Можно также предположить, что мать испытывала по отношению к сыну чувства агрессии и беспомощности, потому что в детстве он бурно сопротивлялся, когда его ежедневно нужно было мазать мазью. Видимо, будучи ребенком, он испытывал сильную боль, когда у него «лопалась кожа» и он нуждался в таком уходе, но при этом из-за вынужденной телесной близости чувствовал, что полностью находится во власти матери, ее действий и чувств. Так, лечебная процедура сближала с матерью, хотя и была весьма агрессивным социальным взаимодействием, вызывавшим сильный протест пациента.

Он надеется получить от матери уход, защиту и облегчение для своей больной кожи, но одновременно ненавидит мать, потому что она причиняет ему сильную боль, так как ей приходится бесчувственно отклонять его бурный протест и попытки избежать такой заботы и такого ухода6. Подобное игнорирование его потребностей приводит к переживанию бессильной ярости и беспомощности в устрашающей ситуации; оно типично для паттерна дезорганизованной привязанности.

Я предполагаю, что отношение г-на О. к матери характеризовалось как элементами амбивалентно-ненадежной привязанности, так и (дополнительно) компонентами избегающей и дезорганизованной привязанности. Данный вывод можно сделать на основании того, что во время нахождения в стационаре он испытывал эмоциональное облегчение и смог, например, построить положительные отношения с пожилой медсестрой. Стационар обеспечивал ему эмоциональную надежность и безопасность, так что он мог позволить этой медсестре ухаживать за собой без формирования таких агрессивных отношений, как с матерью.

Возможно, старшая сестра была для г-на О. надежным значимым лицом. Правда, в начале лечения мне не было понятно, какого рода «особая история» связана с этой сестрой.

Обращает на себя внимание тот факт, что г-н О. вообще не упоминал своего отца, а после расспросов молодой человек, пожав плечами, говорит только, что отец «всегда был весь в работе». Остается неясным, действительно ли отец так мало присутствовал в семье. Я предполагаю, что пациент был настолько сильно занят собой и своей матерью, что «тонул» в группе братьев и сестер и не воспринимался отцом как отдельный индивидуум.

Из-за трудных, запутанных, агрессивно нагруженных отношений привязанности г-на О. к матери я ожидаю, что в терапии он направит на меня сильные желания близости, безопасности и надежности, а также ухода и заботы. Однако в лечении – из-за испытанных в близости к матери страха и агрессии – важно будет также учитывать и соблюдать его потребности в дистанцировании на фоне компонентов его избегающей привязанности.

Ход терапии

На первой стадии лечения г-на О. сильно занимали отношения с его подругой. С одной стороны, он опасался потерять ее, с другой стороны, мог выносить близость с ней лишь короткое время, несмотря на свои желания и потребность в близости.

Он приходил на терапию три раза в неделю. Эту частоту сеансов он выбрал сам. Он радовался терапевтическим сеансам и каждый раз приходил заранее, уже ждал меня и, сияющий, проходил в кабинет. Правда, почти сразу стало ясно, что пятидесятиминутный лечебный сеанс для него был еще слишком длинным. Попробовав, как он себя будет чувствовать при терапии в положении сидя и лежа, он решился на положение лежа, потому что так он мог лучше расслабиться и ему не приходилось постоянно смотреть на меня. Правда, по его просьбе, я сидел не позади него, как в классическом сеттинге, а рядом с ним, потому что так он не воспринимал мое присутствие как нечто угрожающее и пугающее. Он мог хорошо расслабиться на кушетке и в то же время при необходимости мог поглядывать на меня. Он хотел ощущать мое постоянное присутствие, но его пугала ситуация, в которой я мог бы «напасть на него сзади». Он вспоминал свои трудности с матерью, которая часто по вечерам «ловила его», чтобы потом насильно раздеть, а затем искупать и помазать мазью, и каждый раз эта процедура казалась ему целой вечностью.

Бывало, что через 20 минут сеанса пациент вынужден был подняться, потому что опасался, что внутреннее напряжение может стать непереносимым. Он еще какое-то время сидел на кушетке, или мы продолжали терапию в таком положении, но иногда он вынужден был уйти еще до формального окончания сеанса. Он говорил, что испытывает сильное чувство вины, потому что сначала хотел трижды в неделю пользоваться моим «драгоценным временем», а потом уходил раньше времени, тем самым, возможно, разочаровывая меня. Принимая во внимание трудную историю его привязанности к матери, мы четко поняли, что для него сейчас очень важно самому решать, какую близость и дистанцию он считает для себя уместной. Постепенно он смог проводить на кушетке гораздо больше времени и выдерживать лежа на ней возникающее в теле напряжение.