Терапия нарушений привязанности. От теории к практике - Карл Хайнц Бриш

Через шесть недель г-жа Р. снова позвонила мне и сообщила, что она не нашла терапевта поблизости от своего дома и что теперь, несмотря на большое расстояние, сможет приезжать ко мне на дальнейшее лечение. За это время дома, где и стены помогают, г-жа Р. чувствовала себя более или менее свободно от страха и могла «с грехом пополам» коротать в одиночестве время от одной рабочей смены своего мужа до другой. Но она не могла себе представить, как перенесет самостоятельную длительную поездку на терапию.

В конце концов, она договорилась с мужем, а потом и с подругой, после чего они дважды в неделю возили ее на терапию. Она наслаждалась совместными поездками, при этом все больше освобождаясь от симптомов, потому что благодаря сопровождающим ее близким людям чувствовала себя более уверенно. Однако в течение всего первого года терапии она не ощущала себя «настолько стабильной», чтобы решиться в одиночку преодолеть такой далекий путь.

Постепенно стало ясно, что за это время г-жа Р. нашла для себя «два места безопасности»: домашнее окружение, где были отношения с мужем, и клиника, где были отношения со мной. С мужем как «надежным водителем» она, сидя рядом с ним на месте пассажира, также могла без каких-либо симптомов переносить длинные поездки на терапию или на пикники, организованные неподалеку от своего местожительства. Если сначала она не могла доехать одна до ближайшего супермаркета без ощущений головокружения, то теперь ей это иногда удавалось, хотя и «с сердцебиением»; г-жа Р. внутренне готовилась к такой поездке и представляла себе, что ее муж, я или хорошая подруга сидели на сиденье рядом с водителем, пока она вела машину. В своей фантазии она могла «держаться за человека, сидящего рядом».

Лечение сначала проводилось в положении сидя, а впоследствии и в классической ситуации, лежа на кушетке. При этом на первых сеансах, когда я сидел сзади кушетки, пациентка испытывала ощущения головокружения («как будто пол качается») и учащенное сердцебиение. Только когда я садился рядом с кушеткой, а она в любое время могла подстраховаться и установить со мной визуальный контакт, убеждаясь, что я здесь, эти симптомы отходили на второй план.

Первая стадия лечения целиком была посвящена работе скорби по потере бабушки и матери. Г-жа Р. лишь с трудом смогла вспомнить сцены похорон бабушки, гроб с ее телом, выставленный дома, и скрытность ее родителей. В ходе дальнейшего лечения стало ясно, что, хотя мать пациентки «всегда была дома», в эмоциональном плане она, собственно говоря, отсутствовала. После смерти бабушки мать г-жи Р. брала дочь с собой в супружескую постель, очевидно, чтобы самой получать эмоциональную поддержку от нее. Но это означало, что г-же Р. пришлось отказаться от собственной сепарации и развития автономии. Исследовательская деятельность стала для нее невозможна. Близость к матери состояла в том, что г-жа Р. «постоянно следила за ней».

Еще на этой начальной стадии терапии г-жа Р. сообщила мне, что снова беременна. Это казалось ей «чудесным решением», позволяющим ей справиться со всеми своими страхами, в том числе со страхом быть покинутой. Беременность она переживала очень интенсивно, считала этот период «счастливым временем». И если сначала она еще совершенно не могла представить себе возможности отделения от этого ребенка с окончанием беременности, то в конце концов тема родов заняла большое место в лечении. Г-жа Р. произвела на свет здоровую девочку. После короткого перерыва пациентка продолжила лечение, на время сеансов передавая своего ребенка на попечение отца.

После года терапии, который г-жа Р. сама переживала «как беременность» в ходе своего эмоционального развития, ей впервые удалось проделать долгий путь на машине в одиночку, без сопровождения. В своей фантазии она двигалась «как лодка в открытом море, от одной гавани к другой». Иногда она по дороге останавливалась, потому что это расстояние все еще казалось ей «бесконечно длинным», и она думала, что не сможет больше выдержать физического напряжения. Постепенно и машина стала для нее островком безопасности, поскольку ее муж – перед каждой поездкой заново – проверял машину на предмет ее технической «надежности». Когда она потом садилась в машину, это было для нее «надежное транспортное средство», на которое она могла положиться.

На следующей стадии лечения большое место заняли отношения со свекровью, с которой у г-жи Р. были бурные ссоры. Свои чувства гнева и разочарования, предназначавшиеся матери, она проецировала на свекровь. Теперь пациентка лишь очень нерешительно и осторожно смогла выразить и разочарование в своей матери, которую она всегда так идеализировала. Всплыли воспоминания о том, как мать брала ее, тогда еще маленького ребенка, с собой на полевые работы, посадив в корзину; потом женщина где-то оставляла эту корзину, а девочке приходилось ждать «целую вечность», пока мать снова не вернется. Постепенно отношения со свекровью улучшились, так что г-жа Р. могла теперь «в крайнем случае» подключать ее к уходу за детьми.

Затем в центре лечения оказались отношения с отцом. Пациентке стало ясно, как мало она в детстве понимала отца; теперь она могла совершенно «по-новому» строить отношения с отцом и перестала видеть в нем только человека, который «может скоро умереть».

Во время всей начальной стадии терапии она очень идеализировала отношения со мной. Хотя на окончание сеансов, а также на расставания в связи с отпуском или болезнью г-жа Р. и реагировала усилением симптоматики, она бурно отвергала любые попытки истолковать ей это как выражение ее агрессивных чувств. Лишь в ходе дальнейшего лечения стало возможно говорить также о гневе и разочаровании, которые она испытывала, когда я «не был в ее распоряжении в любое время».

Это открыло возможности для проработки эдипальных компонентов переноса, но в данном описании мы не будем заострять на них внимание.

Почти через 3 года и примерно 250 часов терапии г-жа Р. впервые начала задумываться о прощании. Теперь она снова могла вполне самостоятельно вести домашнее хозяйство, заботиться о своих детях, без особых страхов приезжать на прием, а также лучше переносить периоды одиночества; иногда только бывало, что она немного побаивалась и сердилась, например, когда ее муж позже, чем ожидалось, возвращался домой с ночной смены.

Затем последовала стадия с интенсивными мечтами, в которых проявлялась и давала о себе знать тематика прощания во всех вариантах. В конце концов проработка тематики отделения позволила г-же Р. распрощаться со мной перед Рождеством, именно в тот момент, который она сама выбрала для себя.

Впоследствии она иногда позванивала мне, чтобы убедиться, что меня еще можно застать на прежнем месте.

Почти год спустя раздался тревожный звонок от г-жи Р., которая сообщила, что снова начинает страдать от всех давно известных симптомов. Она и сама уже может понять, что эти новые страхи связаны с тем, что ее младшей дочери предстоит пойти в детский сад. И пусть эта взаимосвязь ей примерно ясна, ей, возможно, все-таки еще раз потребуется моя помощь, чтобы хорошо справиться с этим отделением дочери. Я наблюдал пациентку еще 10 терапевтических сеансов, во время которых основным вопросом для нее было отделение дочери и предстоящее ей посещение детского сада. Г-же Р. и самой была совершенно ясна пусковая причина ситуации, а я ей был нужен лишь как дополнительная «опора», резерв, чтобы хорошо перенести эту стадию. Поэтому я терапевтически сопровождал ее в течение времени, когда ее дочь начала ходить в детский сад, а г-же Р. пришлось оставлять ее у дверей этого садика. Г-жа Р. приходила на терапию еще и в течение нескольких недель, чтобы «чувствовать себя действительно уверенной в том», «что все будет хорошо». После этого она попрощалась со мной, зная, что впоследствии в подобных трудных ситуациях снова сможет позвонить мне и обратиться за помощью.

Заключительные замечания и катамнез

Лечение этой пациентки показывает, что у г-жи Р. была, видимо, ненадежноамбивалентная привязанность к матери. Хотя дочь была очень близка к матери, она испытывала также явно агрессивные чувства из-за нереализованных желаний привязанности и неосуществленной сепарации. Она пережила две травматические ситуации: внезапную смерть бабушки и смерть мамы; обе потери еще не были оплаканы, и после смерти матери это вызвало сильнейшую эмоциональную неуверенность, сопровождавшуюся психосоматическими недугами, страхом и паническими атаками, а также симптомами агорафобии. Посредством этих симптомов она добилась, чтобы с ней постоянно кто-то был рядом для ее эмоциональной подстраховки. Стало ясно, что г-жа Р. постоянно нуждалась в надежной привязанности к другим людям, чтобы поддерживать свою эмоциональную стабильность7.

Клиника, отделение, куда г-жу Р. госпитализировали, представляли собой оплот безопасности и надежности, от которого она после выписки не хотела и не могла отказываться; такое же ощущение безопасности, надежности и уверенности давали и наши с ней отношения. Мне стало понятно, как трудно бывает таким пациентам перейти от стационарного лечения у одного терапевта к амбулаторному лечению у другого, потому что место, где они чувствовали себя в безопасности, и отношения надежной привязанности не могут быть без проблем перенесены на другого терапевта. Именно для таких пациентов с тревожными расстройствами следовало бы запланировать стадию «акклиматизации» у нового терапевта еще во время стационарного лечения, если продолжение лечения у того же самого психотерапевта, который работал с ними в клинике, невозможно.