Терапия нарушений привязанности. От теории к практике - Карл Хайнц Бриш

Прошло много недель с момента полной готовности жилого автомобиля, пока молодой человек решился на конкретное планирование своей «трехмесячной экспедиции». С одной стороны, я снова и снова спрашивал себя, в какой степени эти планы и фантазии уже после достижения психической стабилизации были феноменом сопротивления процессу проработки переноса в ситуации здесь и сейчас; но, с другой стороны, я все-таки должен был открыто признать его усилившиеся желания, связанные с исследовательской деятельностью, реализацию которых он, оставаясь в пределах надежной базы терапии, смог спланировать сначала в фантазии, а затем и в реальности, воплотив их своем жилом автомобиле.

В конце концов он отправился в свою экспедицию, оставив меня волноваться и ждать, пройдет ли все хорошо и вернется ли он домой в добром здравии. Он очень точно почувствовал мое волнение и беспокойство на нашем последнем сеансе перед отъездом и утешил меня тем, что будет присылать мне с дороги открытки, «давая о себе знать», чтобы я мог ориентироваться в том, где он в этот момент находится.

И действительно, за следующие 3 месяца я все время получал открытки с тех мест, которые он наметил на своем маршруте. Я был удивлен, что он действительно открывал для себя новые континенты и, казалось, превращал свои фантазии в действительность. Но путешествие протекало не без проблем. Его «мать-мобиль» много раз подводил его и требовал ремонта. Но он находил помощь на месте, а благодаря своим хорошим техническим знаниям и умениям, кое-что в своем автомобиле мог починить и сам.

Я чувствовал нарастающее беспокойство, долго не получая от него открыток, и какое же облегчение я испытывал, когда потом приходили сразу 2 открытки! Я отслеживал по карте его поездку и, несмотря на большие расстояния, и мысленно, и эмоционально поддерживал с ним связь во время этого трехмесячного перерыва в лечении.

Через 3 месяца, точно в назначенное для приема время, он, сияющий, снова стоял со своим «мать-мобилем» перед моим кабинетом. Ему надо было много рассказать мне, много чего сообщить. Я был рад ему и испытал облегчение от того, что он «так хорошо перенес» эту поездку.

С того момента снова и снова возникал вопрос о стадии его сепарации и отрыва от меня; он стал подумывать о завершении терапии и при этом он не испытывал страха или боязни новых вспышек кожного заболевания.

На прощание он подарил мне картину, которую привез из своего путешествия. Он представлял себе, как я повешу ее в своем кабинете, чтобы вспоминать о нем, когда его здесь не будет, как когда-то картина из моего кабинета помогла ему выдержать расставание во время моего первого продолжительного отпуска.

Заключительные замечания и катамнез

Лечение, продолжавшееся три с половиной года с частотой по 3, а на некоторых стадиях и по 4 сеанса в неделю, привело у г-на О. к явной стабилизации его Я. С учетом динамики привязанности удалось тщательно проработать его амбивалентные агрессивно нагруженные отношения привязанности к матери, а также трудные отношения с сестрой.

В переносе я был для него на некоторых стадиях и мамой, и папой. Именно на последней стадии терапии с планированием его поездки стало ясно, что он хотел поговорить со мной «как мужчина с мужчиной о вопросах экспедиции». Опираясь на растущую надежность привязанности, он смог осуществить свои желания сепарации и исследования окружающего мира и в реальности, и на символическом уровне. Изобретение «мать-мобиля» позволило ему уехать очень далеко и надолго от надежного места терапии, потому что он взял с собой свою надежную базу в форме материнской части этого автомобиля.

Его нейродермит хоть и не прошел окончательно, но появились довольно продолжительные стадии без обострения заболевания; уже одно это дало г-ну О. большое облегчение. В конце лечения он мог сам «содержать в порядке» свою кожу, используя жирный крем, а кортизон ему давно уже был не нужен.

Через два года я получил от г-на О. газетную вырезку с объявлением о его свадьбе и короткое письмо, из которого я сделал вывод, что он нашел свое место в жизни. В профессиональном плане у него тоже произошли изменения: за это время он основал свою фирму, став молодым предпринимателем, и, судя по письму, был успешен.

Нарушения привязанности у взрослых

На примере специально подобранных картин болезни у взрослых я наглядно показываю, что тематика привязанности продолжает оставаться актуальной также и отношении их симптоматики. Обнаруживаются паттерны нарушений привязанности, аналогичные тем, которые до сих пор были описаны для детского и юношеского возраста.

Симптоматика тревоги, паники и агорафобии

Еще Боулби (Bowlby, 1976) указывал на взаимосвязь в развитии симптомов страха, паники и агорафобии и объяснял их нарушением привязанности в детском возрасте. В своих исследованиях людей, страдающих агорафобией, он нашел 4 разных семейных интеракционных паттерна, которые рассматривал как патогенные, то есть формирующие у ребенка нарушения привязанности, которые впоследствии, во взрослом возрасте, делали его предрасположенным к симптомам агорафобии. Гвидано и Лиотти (Guidano, Liotti, 1985) проверяли правильность этой гипотезы и также нашли типичные семейные конфликтные ситуации у пациентов, испытывающих страхи. Потребности детей в автономии, в исследовании окружающего мира ограничивались родительским контролем и запретами; родители изображали детям мир вне семьи как полный опасностей и сообщали им, что одни, без постоянной защиты родителей, они не смогут с ними справиться. Кроме того, родители грозили, что не будут помогать детям в беде. Такие угрозы могли передаваться разными способами: мерами дисциплинарного воздействия, ссорами родителей, угрозами совершить самоубийство, через потерю важного лица в форме его эмоционального отчуждения, реального отсутствия, соматического или психического заболевания или смерти.

Первый контакт и симптоматика

О предстоящей «экстренной госпитализации» г-жи Р. меня по телефону извещает частнопрактикующий врач-невропатолог. По его словам, она сейчас «терроризирует» не только его и своего домашнего врача, но и всю семью. Несмотря на уведомление об «экстренности» и о «терроре», г-жа Р., красивая 29-летняя женщина, приезжает на госпитализацию лишь несколько часов спустя в сопровождении дочери и мужа, потому что дома она никак не могла расстаться со своим ребенком. Поэтому в конце концов она просто взяла свою трехлетнюю дочь с собой. С ними обоими она не может расстаться и для беседы, предшествующей госпитализации. Изложение своей симптоматики она предоставляет мужу, а сама в это время тихо плачет, производя при этом впечатление маленького, беспомощного ребенка. У меня такое чувство, что от нее нельзя ничего требовать и что я должен понимать ее без слов.

Г-н Р. с большой озабоченностью рассказывает, что с тех пор, как полтора года назад умерла мать г-жи Р., она страдает «сердцебиением, нерегулярным пульсом, повышенным давлением, дрожью в коленях, приступами головокружения, страхами вплоть до панических состояний». Уже много недель она не может оставаться дома одна. По словам мужа г-жи Р., за ней все это время ухаживали родственники и он сам, однако, так как теперь его отпуск кончился, они уже «даже и не знают, что делать». В последние недели г-жа Р. не пускала свою дочь в детский сад. Испытывая страх, она по многу раз в день звонит домашнему врачу или невропатологу, потому что опасается «из-за сердечного приступа прямо на месте упасть замертво». Амбулаторное лечение у невропатолога (антидепрессантами, транквилизаторами и нейролептиками) не принесло облегчения. Наоборот, г-жа Р. теперь еще больше, чем раньше, размышляет о смерти своей матери. Если раньше она еще ухаживала за больным отцом, то сегодня она не может даже вести собственное домашнее хозяйство. В конце г-жа Р. говорит тихим голосом: «Я хочу наконец быть свободной и жить без страха!»

Анамнез

Г-жа Р. родилась в маленькой деревушке и была самой младшей из пятерых детей в семье. Ее братья были старше ее на 14, 11 и 5 лет, сестра – на 7 лет. Г-жа Р. была «принцессой» семьи, все ее «очень баловали». Мать осталась в ее памяти «доброй и щедрой». Будучи «послушным и робким ребенком», девочка сильно «цеплялась за юбку матери». Поэтому для нее было «большим шоком», когда мать в возрасте 68 лет «внезапно упала со стула от паралича сердца и умерла». Отца она характеризует как «такого же любящего», как мать, но к отцу у нее «не было особого отношения». Оба родителя вместе держали маленький крестьянский двор. Они много работали, и у них было мало времени для семьи. Отец уже довольно давно болеет и зависит от ухода и поддержки г-жи Р. Но сейчас ее мучает мысль, что она может потерять и его; это «сводит ее с ума»; по ее словам, «второй смерти» она не переживет.