Терапия нарушений привязанности. От теории к практике - Карл Хайнц Бриш

Клиника, отделение, куда г-жу Р. госпитализировали, представляли собой оплот безопасности и надежности, от которого она после выписки не хотела и не могла отказываться; такое же ощущение безопасности, надежности и уверенности давали и наши с ней отношения. Мне стало понятно, как трудно бывает таким пациентам перейти от стационарного лечения у одного терапевта к амбулаторному лечению у другого, потому что место, где они чувствовали себя в безопасности, и отношения надежной привязанности не могут быть без проблем перенесены на другого терапевта. Именно для таких пациентов с тревожными расстройствами следовало бы запланировать стадию «акклиматизации» у нового терапевта еще во время стационарного лечения, если продолжение лечения у того же самого психотерапевта, который работал с ними в клинике, невозможно.

Пациентка снова обратилась ко мне как к надежной базе, когда столкнулась с необходимостью периодически расставаться с дочерью в связи с предстоящим устройством ребенка в детский сад. Она смогла вполне самостоятельно отрефлексировать эту проблематику; тем не менее, понятно, что я ей еще был нужен для эмоциональной поддержки, чтобы она могла позволить своей дочери пройти через процесс отделения.

В тот момент я целенаправленно работал над прекращением переноса, потому что все еще сильно сомневался в успешности этого лечения, если пациентке все снова и снова приходилось обращаться ко мне.

В последующие годы я иногда получал от этой пациентки на Рождество открытку с поздравлениями и несколькими короткими фразами. Я читал эти открытки со смешанными чувствами, не понимая, как расценить это «послание». Десять лет спустя я узнал, что теперь пациентка снова работает на полную ставку по своей прежней специальности и уже может радоваться сепарации своей дочери, которая вступила в пору полового созревания. Она пояснила, что рождественские открытки имели следующую подоплеку: она закончила терапию в предрождественское время и иногда этот период года напоминал ей о прощании со мной. А открытки были весточкой, сообщением, что у нее все в порядке.

Депрессивная симптоматика

Запутанная привязанность с нарушением способности к сепарации

Первичное знакомство и симптоматика

В стационар 55-летнюю пациентку сопровождает муж. В клинику ее направил домашний врач, потому что она в течение уже нескольких недель испытывала все нарастающую депрессию. Взяв мужа под руку, г-жа С.входит с ним в кабинет, где намечено провести первичное интервью. Пациентка настаивает на том, чтобы муж зашел вместе с ней и рассказал о проявлениях ее острой симптоматики. Г-жа С. неподвижно сидит скорчившись в кресле, подавленная, застывшая, словно окаменелая, без мимики и жестов. Ее муж, откровенно волнуясь, сообщает, что в последние недели и месяцы жена совершенно изменилась. Раньше она была деятельной, предприимчивой и энергичной, заботилась о доме и о детях. Теперь в первой половине дня она часами лежит в постели, больше не может заниматься хозяйством, так что накопилась уже целая гора всяких дел. Она кивает и соглашается с мужем, а по ее лицу текут слезы. Ей слишком тяжело говорить о себе самой и обо всем другом. Из-за этой перемены она очень подавлена и удручена. Раньше ее высоко ценили как хозяйку и мать, поскольку «дом и сад она содержала в полном порядке». Теперь в некоторые дни ей бывает трудно даже одеться, не говоря уже о том, чтобы навести порядок или испечь пирог. Лечение антидепрессантами до сих пор так и не дало заметного результата, а за последние 2 недели все только ухудшилось. В ответ на мои расспросы г-жа С. сообщает, что иногда даже подумывает о самоубийстве. «Так дальше жить нельзя, – продолжает она,– и лучше умереть, потому что невозможно более стыдится самой себя и испытывать чувство вины перед мужем и детьми». По ее словам, тот, кто так опустился, больше не имеет права жить.

Анамнез

Г-жа С. – самая старшая из 4 детей в семье. Ее сестры младше ее на 3 и 8 лет, а брат – на 5 лет. С раннего возраста она уже была опорой матери в ведении домашнего хозяйства и воспитании детей. Все считали ее умелой, целеустремленной и приветливой. В 19 лет она познакомилась со своим нынешним мужем, за которого вышла замуж в возрасте 21 года, сразу после достижения совершеннолетия, чтобы «наконец вырваться из дома». Ее заветным желанием всегда было иметь большую семью, наподобие своей родительской семьи. Поэтому, выйдя замуж, она родила троих детей: двух дочерей и сына – с интервалом в 2 года. Ее жизнь была полностью заполнена воспитанием детей, строительством дома и садом, а также поддержкой мужа в его профессиональной карьере, и всегда она была чем-то занята. У нее было много работы, но, по сути, это все-таки было самое счастливое время ее жизни. Все дети успешны в профессии и в учебе, ее муж добился высокого профессионального положения и пользуется большим уважением. Но после расставания с детьми, которые пошли учиться в университеты и работать, она очень сильно изменилась.

Развитие нынешней депрессии было вызвано тем, что младший сын в 22 года заявил о своем желании жениться. Для нее это было совершенно непонятно. Ему еще предстоит долго учиться, а прежде, чем заводить семью, нужно сначала получить профессию. День и ночь она ломала голову над этим. Какие бы аргументы она ни приводила, ей никак не удавалось переубедить сына. Она думала над тем, что же она сделала неправильно. Слава богу, ее дочери, усердные и целеустремленные, с тех пор, как она заболела, стали чаще навещать ее дома. Это было необходимо хотя бы уже потому, что ей нужна была помощь по дому и в уходе за большим садом. А раньше она со всем эти справлялась сама.

Соображения относительно динамики привязанности

Вероятно, пациентка очень рано стала играть роль матери для своих сестер и брата, и ей пришлось стать для них надежной базой. Можно предположить, что ее собственные желания и потребности в надежной привязанности не были удовлетворены в достаточной мере. Вместо этого ей пришлось взять на себя ответственность и форсировать переход к самостоятельности и к исследованию окружающего мира. Однако в ее собственном браке повторилось то же самое. Ее собственное, сознательно ускоренное отделение от родительского дома в возрасте 21 года можно понимать прежде всего как формирование реакции. Чтобы больше не нести ответственности за собственных сестер и брата, а также за первичную семью, она рано стала стремиться освободиться от них; она смогла сделать это, только выйдя замуж в 21 год, причем против воли отца. Время, когда она играла роль матери и хозяйки, г-жа С. вспоминает как период, наполненный чувством глубокого удовлетворения и полноты жизни. С детьми ее связывали многообразные прочные отношения. С точки зрения привязанности и исследовательской деятельности, она чувствовала себя нужной и как «надежная гавань», и как помощница в развитии детей, точно так же воспринимая и свои партнерские отношения с супругом.

Депрессивный кризис начинается у нее, когда дети становятся все более самостоятельными, развиваются и покидают первичную семью. Указанная пациенткой пусковая ситуация – планируемая ранняя женитьба ее младшего сына – символизирует и замещает тот факт, что отделение детей, их развитие и рост самостоятельности стали причиной кризиса г-жи С., потому что она не может «переварить» потерю тесных эмоциональных связей из-за собственной неспособности к сепарации и расставанию. В свою очередь, из-за депрессивного заболевания интенсифицировались привязанности между нею и дочерьми. Но и ее муж, пренебрегая своими служебными обязанностями, часто остается дома. Он привозит ее в клинику, часто навещает там. Происходит общая интенсификация отношений привязанности. Теперь г-жа С. чувствует, что, поместив ее в клинику, от нее отделались и что ее больше не любят; она упрекает членов своей семьи, потому что помещение в стационар означает для нее расставание, которое ее пугает и которое она еще не в состоянии эмоционально проработать. А помещают ее в стационар прежде всего из-за растущей опасности суицида, которая, в свою очередь, привела к новому усилению привязанности. Таким образом, помещение в стационар приводит, с одной стороны, к неосознанной интенсификации привязанности и контакта, хотя г-жа С. и чувствует себя в основном «одинокой и покинутой», но, с другой стороны, лечение в клинике дает ей возможность частично отделиться от первичной семьи и потому отвечает желаниям пациентки, направленным на сепарацию и индивидуацию.

Ход терапии

По-видимому, г-жа С. была, скорее, эндогенно-депрессивной пациенткой. Она никак не могла понять и осознать, почему она впала в такую депрессию. Для стороннего наблюдателя ситуация, когда сын объявляет о своей женитьбе, является отчетливым пусковым стимулом. Однако сама пациентка не могла принять спровоцированного этим событием внутреннего конфликта и не понимала, почему предстоящее расставание вызвало такую сильную депрессию. Поэтому сначала она в беседах со мной не допускала рассуждений, центрированных на конфликте. Ей было очень плохо, но она не знала почему. Для нее депрессия была как гром среди ясного неба, и она лишь надеялась, что это тяжелое заболевание скоро отступит. Г-жа С. рассматривала его как «удар судьбы», который нужно перетерпеть, пока все не пройдет.