Терапия нарушений привязанности. От теории к практике - Карл Хайнц Бриш

Г-жа Н. одета по молодежной моде, ярко накрашена, а сильный аромат духов наполняет все помещение. Даже много часов спустя запах ее духов в моем лечебном кабинете напоминает мне о ней. Г-жа Н. молчит, предполагается, что я должен задавать ей вопросы. Я не знаю, что она хочет мне рассказать и какие вопросы хочет от меня услышать. Завязывается диалог о том, хочет ли она молчать или говорить, или же она позволит мне угадать ее желание. Еще без какой-либо информации о симптоматике мы уже через несколько минут первичной беседы оказались втянутыми в некое хитросплетение отношений. У меня появляется чувство, что нет никакой возможности убежать, что никак не избежать этой запутывающей динамики привязанности. «Ажитирование» г-жи Н. я рассматриваю с точки зрения динамики привязанности как попытку каким-то образом вступить в контакт со мной на фоне боязни быть захваченной, поглощенной мною.

В конце приема мы довольно долго выясняем, хочет ли г-жа Н. вообще снова прийти на прием. Для нее важно, чтобы я говорил только с ней, а не с ее матерью. Мы договариваемся о новой встрече, причем г-жа Н. оставляет открытым вопрос, придет ли она снова.

В конце консультации мать хочет срочно поговорить со мной наедине, на что я отвечаю вежливым отказом, сославшись на то, что ее дочь совершеннолетняя и что это помещение для терапии предназначено для нее. Я указываю матери г-жи Н. на возможность поискать и для себя самой терапевтическую помощь. Это явно разозлило ее. Позднее в этот же день она звонит мне и пытается изложить мне по телефону часть анамнеза. Я снова отвергаю эту попытку, ссылаясь на то, что в терапии участвует ее дочь, и на возможность начать терапию ей самой. Такое поведение матери, переходящее все границы, важно для диагностики, поскольку оно показывает, как мать в конкуренции с дочерью хочет захватить терапевтическое помещение, а также заполнить отношения привязанности ко мне.

Г-жа Н. является на нашу вторую беседу с опозданием на 20 минут. Она по-прежнему проявляет амбивалентность в вопросе, стоит ли ей приходить еще, ничего не ждет от терапии, подумывает о том, что может быть ей лучше обратиться к терапевту-женщине. Я становлюсь свидетелем того, как она, с одной стороны, борется за отношения со мной, добивается их, а с другой стороны, прямо-таки тут же, как говорится, не переводя дыхания, демонстрирует свое отвержение и отказ. Через день г-жа Н. звонит мне и говорит, что ей нужно срочно прийти на прием, иначе произойдет что-то ужасное. Я ясно чувствую ее страх и, вопреки обычным принципам терапии, предполагающим четкость и структуру сеттинга, назначаю ей время консультации. На этот раз г-жа Н. сидит в приемной уже за 15 минут до назначенного времени, испытывая сильнейшее внутреннее напряжение. Она рассказывает, что у нее произошла бурная стычка с матерью; мать против ее лечения у меня, потому что я отказался поговорить с ней. Однако пациентка все-таки хочет ходить ко мне на терапию, но с условием, чтобы я не лечил ее мать.

В ходе дальнейшей беседы я узнаю, что г-жа Н. уже в течение многих лет сильно конфликтует со своими родителями, особенно с матерью. Все это время происходили бурные объяснения и горячие споры, иногда даже стычки с рукоприкладством. После таких столкновений г-жа Н. часто чувствовала себя подавленной, удрученной, как будто мать «катком по ней проехалась». Она так часто была переполнена яростью, что уже даже и не знала, что делать, в чем выход. Она уже в общей сложности 4 раза пыталась разными способами покончить с собой, перерезала запястья, принимала таблетки, убегала, напивалась и в пьяном виде заваливалась спать в лесу. Иногда у нее бывают фантазии о том, что она могла бы убить себя или свою мать.

Анамнез

Г-жа Н. – единственный ребенок своих родителей. Ее зачатие, по ее выражению, было «несчастным случаем». Мать забеременела ею очень рано (в 17 лет) и против воли своих родителей вышла замуж за ее отца. Отец, которого г-жа Н. описывает как очень авторитарного, потому что он «не дает ей никакой свободы», – резкая противоположность ее матери. Мать все время колеблется: с одной стороны, она тайно балует и поддерживает дочь, с другой, подчиняется решению и мнению отца. Однако, по словам г-жи Н., мать и дочь часто объединяются против отца и вместе настаивают на своем, протестуя против его указаний. Но когда потом отец обнаруживает их «проступки», мать больше ее не поддерживает, наносит ей удар в спину и позволяет отцу обрушить весь гнев на дочь. Она воспринимает это как «предательство». В таких ситуациях ей больше всего хочется убежать и покончить жизнь самоубийством. Кроме того, она постоянно испытывает «стресс» из-за школы. Г-жа Н. – посредственная, скорее даже плохая ученица, и неясно, сможет ли она вообще окончить школу и получить аттестат. Мать, по словам г-жи Н., всю жизнь о ней заботилась. Но при этом она все время упрекала дочь за то, что та самим своим существованием и своим рождением «испортила» ее дальнейшую жизнь. Было трудно вообще реконструировать анамнез из описаний г-жи Н., потому что они были представлены очень отрывочно. Моей задачей было собрать из отдельных частей пазла картинку ее истории.

Соображения относительно динамики привязанности

Г-жа Н. была зачата случайно и рождена только потому, что мать не хотела делать аборт. Наверняка у матери с самого начала были сильные амбивалентные чувства по отношению к ней. Девочка была для матери поводом освободиться от отношений с собственными родителями и выйти замуж за отца пациентки. Хотя г-жа Н., очевидно, была для матери эмоциональной поддержкой, но при этом девушка снова и снова сталкивалась с тем, что мать «наносит ей удар в спину», «уступая» авторитарным требованиям отца. Пациентка чувствовала, что мать предает ее, оставляет одну, и было неясно, могла ли она на самом деле рассчитывать на установление с матерью эмоционально надежных отношений. Многочисленные события и переживания снова и снова показывали, что ожидать этого не приходится, особенно когда со стороны отца оказывалось серьезное давление. Сильная эмоциональная привязанность к матери, с одной стороны, и вместе с тем «чувство, что мать ее предала», с другой, привели к такому паттерну привязанности, который явно напоминал конфликт, коллизию, столкновение интересов и содержал также элементы дезорганизованного социального взаимодействия. В том, как она построила первый контакт со мной, г-жа Н. показала, что она была очень амбивалентной в отношениях. Она искала близости, но одновременно была очень смущена и не уверена, не обману ли я ее и не выдам ли матери. И только четкое отделение матери и дочери, которого я добился на первой встрече, позволило г-же Н. решиться на терапевтические отношения. При этом она испытывала сильные нагрузки в связи с ажитированием матери, которая, со своей стороны, оскорбленная отказом терапевта, пыталась бойкотировать лечение. Не подлежит сомнению, что и мать со своим расстройством вполне могла бы сама воспользоваться индивидуальной терапией. Правда, так и осталось неизвестным, последовала ли она данному ей по телефону совету. У пациентки до сих пор были очень запутанные отношения привязанности к матери и к отцу. Сепарации так и не произошло, и здоровое исследовательское поведение также отсутствовало. Г-жа Н. пыталась контролировать свои бурные агрессивные чувства в связи с пережитыми разочарованиями и страданиями; она боролась с переходящим все границы поведением матери и ограничивающей, сдерживающей ее исследовательскую деятельность, авторитарной позицией отца. Ей все время казалось, что это возможно только через побег, аутоагрессию или деструктивные фантазии по отношению к матери. Сложившийся стиль отношений с матерью с запутанным паттерном привязанности проявился и в общении со мной, причем довольно быстро, начиная с самой первой встречи, так что впоследствии необходимо было очень четко структурировать обращение с пациенткой, чтобы посредством одних только внешних рамок создать у нее ощущение безопасности и надежности. Но при этом необходимо было учитывать и ажитированное поведение пациентки, которое, например, она проявила, позвонив мне по телефону, как в «скорую помощь», и подавая сигнал бедствия, что было выражением ее нарушения привязанности. Я опасался, что она могла бы прервать лечение, не найдя в кризисных ситуациях человека, к которому испытывала бы привязанность.

С классических психодинамических позиций, здесь проявляются все ранние формы защиты, например расщепление. Г-жа Н. расщепляет свою мать на явно заботливую и даже сверхзаботливую (добрую, хорошую) и на злую мать, которая предает ее и выдает отцу. С точки зрения теории объектных отношений, г-жа Н. еще не достигла константности объекта и константности самости.

Ход терапии

Сначала терапия характеризовалась тем, что г-жа Н. снова и снова ставила под вопрос организацию сеттинга и структуру лечения, приходила на сеансы то слишком рано, то слишком поздно, забывала о назначенном времени приема или по телефону требовала «срочно» принять ее. Особую трудность состояла в том, чтобы поддерживать требуемое постоянство отношений и лечения, реагируя при этом настолько гибко, чтобы удовлетворить потребности г-жи Н. в привязанности и чтобы лечение не было прервано. «Действия» г-жи Н. рассматривались не только как сопротивление. Если оценивать их с точки зрения динамики привязанности, то это было выражением ее сложившихся запутанных отношений привязанности к матери, которые она повторяла в терапевтических отношениях. Только примерно через год г-жа Н. приобрела в терапии такую надежную привязанность, что лечение вошло «в более спокойный фарватер». Содержание лечения было полностью сосредоточено на высвобождении из запутанных отношений с матерью и на отграничении от отца. Причем было очень сложно не попасть надолго в ту констелляцию переноса, которая была у родителей, а именно не допускать чередования сверхзаботы и отвержения и в то же время не создавать авторитарных структур сеттинга, которые отбивают готовность к гибкой реакции.