Терапия нарушений привязанности. От теории к практике - Карл Хайнц Бриш

Соображения относительно динамики привязанности

Можно предположить, что О. с детства был тесно связан с матерью через общий духовный мир. Затем во время пубертатного периода он полностью переключился на отцовский мир техники; это дало ему возможность отделиться от матери и одновременно установить тесную связь с отцом. С точки зрения динамики привязанности психотическую симптоматику О. (его убежденность в том, что он «гений излучений», обладающий магическими силами и властью над компьютером и даже над всем миром) можно понять следующим образом: с помощью тематики излучения он устанавливает контекст привязанности как с матерью и ее духовностью, так и с отцом и миром его электроники. При этом, благодаря своим «изначальным магическим силам, которыми обладает лишь он один», он может отмежеваться и от матери, и от отца. Таким образом, психотическую симптоматику О. можно понимать как попытку освободиться из тесных симбиотических связей с матерью и с отцом и найти свой собственный, независимый, принадлежащий только ему мир, в котором только он разбирается и который только он один может исследовать благодаря своим силам.

Ни один из родителей не демонстрировал большой чувствительности к потребностям сына в привязанности. Оба родителя использовали О. как расширение своей личности и своих интересов, злоупотребляя этим. Родители недостаточно признавали потребности сына в привязанности и в исследовательской деятельности в соответствии с его возрастом. Он находился перед дилеммой: погружаясь в отношения привязанности к матери, он становился ее «пленником» и отдалялся от отца, а радикально отворачиваясь от матери и погружаясь в мир отца, он оказывался в плену его представлений и отдалялся от матери. Бредовая симптоматика (излучение) позволила О. занять собственную позицию; благодаря этому вездесущему излучению, над которым он имел власть и которым он управлял, он также находился в постоянном контакте со своими родителями. Близость и дистанция, частота и интенсивность отношений привязанности, связанных с излучением, контролировались исключительно им одним, всесильным и всемогущим. Таким способом ему удалось, пусть даже прибегнув к психотической бредовой симптоматике, сохранить автономию, не отказываясь от отношений с обоими родителями. Более того, сидя по ночам за компьютером, он благодаря силе своего излучения был связан как со спящими родителями, так и со всеми людьми в мире. Он не мог отказаться от компьютера и от своих игр, потому что, должно быть, опасался, что в момент отключения компьютера окажется отрезанным от всех людей, а вместе с этим и совершенно одиноким. В конечном итоге, именно постоянная одержимость игрой позволяла ему не чувствовать себя одиноким.

Ход терапии

О. и его родители наотрез отказались от стационарного и от медикаментозного лечения. Всем членам семьи было трудно представить себе расставание, связанное с госпитализацией сына. Даже один этот факт показал, как тесно и неразрывно оба родителя, каждый по-своему, были связаны со своим ребенком. Матери и отцу сын был нужен для их собственной психической стабилизации. Так как О. считал, что можно приобрести зависимость и от терапевта, сначала он был настроен очень скептически по отношению к лечению и никак не хотел приходить на терапию чаще одного раза в неделю. Только впоследствии, когда в ходе терапии отношения привязанности стабилизировались, удалось увеличить частоту лечебных сеансов до двух в неделю, не вызывая у него дополнительных страхов. У меня были большие сомнения относительно того, сможет ли лечение с такой малой интенсивностью и при такой тяжелой картине болезни привести хоть к какому-нибудь изменению. Однако у меня, казалось, не было другого шанса, и оставалось лишь приспосабливаться к той интенсивности контактов, которую определял О.

Сначала О. был недоверчивым и нерешительным, не зная, насколько ему нужно вводить меня в свой бредовый мир и информировать меня о нем. Поэтому я лишь спорадически узнавал кое-что о его фантазиях, которые со временем выстроились в целую бредовую структуру. Через исходящие от него излучения он и без Интернета был соединен со всем миром. Я интерпретировал это грандиозное расширение привязанности как признак потери внутренней связи и надежной базы в отношениях с родителями, а также как попытку сепарации и высвобождения. Довольно быстро О. поверил в то, что он телепатически связан со мной и может читать мои мысли. Он с облегчением констатировал, что не нашел у меня никаких злых намерений. Я понял это как попытку положительного переноса. Хотя в течение первых девяти месяцев лечения не произошло никаких существенных изменений бредовой симптоматики, его функции Я все-таки, казалось, стабилизировались настолько, что он снова смог ходить в школу. Контакт в терапевтических отношениях и в привязанности казался относительно надежным. О. приходил на лечение регулярно и вовремя. Бредовая симптоматика со временем изменилась, так что теперь он много дискутировал со мной «о боге и мире», о трансцендентности, близких и далеких связях и отношениях. С этого момента стало возможным более детально затронуть его отношения с родителями. При этом он не находил совершенно никакой связи между уровнем отношений с родителями и сферой своих фантазий. Он блуждал между двумя мирами: то он больше идентифицировался с религиозным миром матери и оттуда критиковал «неверующего» отца и его интерес к рациональности и технике; то идентифицировался с техническим миром отца и с этих позиций критиковал «суеверный мир» матери. Таким образом, он метался от одного родителя к другому, каждый раз идентифицируясь то с отцом, то с матерью, и всегда был ближе к одному из родителей. Бредовая симптоматика отошла на второй план; к концу второго года лечения удалось добиться того, что пациент начал все больше искать свой «собственный путь». При этом отношения с близким другом, с которым он раньше часто занимался любительскими техническими поделками, приобрели особую важность. Он снова проводил много часов с этим другом, уединяясь с ним в своей комнате, но все-таки он не был там один на один с компьютером. В терапевтических отношениях он теперь производил впечатление подростка, который в глубокомысленных интеллектуальных беседах хотел «понять мир». Он спорил со мной, отвергал мои представления о мире, но при этом все больше отграничивался от меня. Он задавал мне прямые, ясные вопросы «о боге и мире», на которые хотел получать конкретные ответы. Он требовал, чтобы я занял определенную позицию, «раскрыл свои карты», чтобы можно в отношениях со мной чередовать идентификацию и разграничение. При этом было невозможно, в соответствии с «классической» техникой, задавать пациенту его же вопросы, потому что он интерпретировал бы это как прямое избегание привязанности, отвержение и отступление. Требовалось соответствующее подростковому возрасту и «ориентированное на цель» партнерство, в котором выяснялись и обсуждались общие цели, а партнер мог отгораживаться и отстаивать свое мнение. Такой благожелательный аргументированный спор на фоне растущей привязанности позволил ему «разобраться» с матерью и с отцом, поскольку он использовал терапевтические сеансы для предварительного тестирования, как далеко он может зайти со своими мыслями и идеями. Эти мысли постепенно становились более реалистичными и при этом остроумно интеллектуальными, дифференцирующими – метод, который он использовал «в качестве оружия» для исследовательской деятельности, а также для сепарации и отграничения. Лечение закончилось в тот момент, когда он отстоял свое право на профессиональное обучение, которое не отвечало ни желаниям матери, ни ожиданиям отца. Он отвоевал этот путь для себя, хотя был твердо убежден, что этим решением ему пришлось «разочаровать» своих родителей. Для него было важно, что терапевт смог понять и одобрить его решение.

Заключительные замечания и катамнез

С терапевтической точки зрения, лечение еще не было завершено, когда О. решил пойти своим путем и закончить терапию. Стало ясно, что ему нужно отделиться и от меня как от родительской фигуры и идти своим путем. Было много сомнений относительно того, останется ли это развитие стабильным или опять появится психотическая симптоматика. Однако родители рассказали, что, на их удивление, он смог двигаться к самостоятельно выбранной цели без психотической симптоматики; для меня это также стало неожиданностью.

У нас еще оставались опасения, что обретенная в терапии психическая стабильность пока не настолько прочна, чтобы выдерживать значительные нагрузки. Исходя из диагностически-терапевтических критериев, лечение часто рассматривают как незавершенное, потому что считают, что те или иные моменты еще требуют терапевтической проработки. Возможно, необходимо соглашаться на сепарацию пациентов даже тогда, когда они «чувствуют себя достаточно уверенно, чтобы попробовать обойтись без терапевта», отдавая себе отчет о вероятности и опасности повторного появления симптоматики. Если терапевтические отношения привязанности стабильные, то в таких случаях пациенты могут снова обратиться к нам. Если они возвращаются, то могут в определенный момент решиться сделать еще одну попытку отделиться и, несмотря на трудности, выдержать это испытание.