Терапия нарушений привязанности. От теории к практике - Карл Хайнц Бриш

Ход терапии

Я уверяю молодую мать, что не хочу дополнительно контролировать ее. Моя задача – предложить ей поддержку в этой трудной ситуации и придать ей уверенности в том, что она сама может принять решение, когда, как часто и в какое время она хотела бы кормить своего ребенка. Далее я говорю ей, что для меня ясно, что у нее близкие, сердечные отношения с сыном, а многочисленные советы и звонки, особенно от ее матери, вселили в нее сильную неуверенность.

Мать Г. глубоко вздохнула и согласилась со мной. Мы подумали вместе с ней, стало бы ей легче, если бы я поговорил с детским врачом, чтобы отменить еженедельное «контрольное взвешивание» и чтобы она сама могла определять время следующего посещения врача и взвешивания. Сначала мать испытывает облегчение от такого варианта, но потом добавляет, что не хочет мириться с тем, что ей придется долго ждать своей очереди. Если ей понадобится, чтобы ее приняли для контрольного взвешивания, у нее также должна быть возможность быстро попасть к детскому врачу.

Кроме того, по моему предложению, мы договорились с молодой матерью, что она может звонить мне по телефону по своему желанию и по необходимости, а я буду быстро перезванивать ей. Сначала мать хотела звонить мне до и после каждого кормления, потому что на тот момент она испытывала такое напряжение, что, собственно говоря, любое кормление могло «плохо кончиться». В первые дни она активно пользовалась этим, снимая напряжение перед каждой ситуацией кормления. Я убеждал ее, что все пройдет хорошо, что она найдет правильное количество еды или предоставит своему ребенку самому решать, сколько он хочет съесть. После кормления мне приходилось заверять мать мальчика, что Г. не умрет с голоду и при небольших порциях, а также что она не должна оправдываться перед своей собственной матерью за маленькие порции. За несколько дней взаимодействие между матерью и сыном при кормлении перестало быть таким напряженным, и мать успокоилась благодаря контакту со мной по телефону.

В ходе дальнейшей терапии в центре внимания было отделение молодой женщины от ее собственной матери. С одной стороны, у матери Г. были глубокие чувства по отношению к собственной матери – желание близости и поддержки; с другой, она хотела отделиться от нее и сама заняться уходом за своим ребенком и его воспитанием. Получается, что она слишком вовлечена в отношения со своей матерью и это мешает ей стать надежной базой привязанности для своего ребенка. Отношения между Г. и его матерью шли к фиксации на паттерне амбивалентной привязанности через нарушение пищевого поведения. Маленькими шажками матери Г. постепенно удалось отделиться от собственной матери и ограничить звонки по телефону (которые сначала были ежедневными), доведя их количество до одного в неделю. Это оказалось возможным, видимо, благодаря тому, что в терапии, в которой она сама определяла частоту и количество контактов, мать Г. могла использовать меня в качестве надежной базы. Общение с детским врачом также стало складываться менее напряженно, потому что мать Г. больше не воспринимала это как контроль и потому что теперь она и в этих отношениях могла определять близость и дистанцию в соответствии со своей потребностью в безопасности и в привязанности.

Лечение продолжалось в общей сложности 4 месяца, после чего нарушение пищевого поведения как проблематика уже отошло на второй план. Однако консультирование матери Г. по поводу взаимодействия с ее собственной матерью, а также по поводу растущих потребностей ее сына, направленных на исследование окружающего мира, было продолжено с бóльшими интервалами – один раз в две или три недели. Причем я предоставил матери возможность самой определять, когда прийти на следующий сеанс. В последующий период я видел мать мальчика все реже, но иногда она напоминала о себе взволнованными телефонными звонками, когда не выдерживала «исследовательского напора» своего ребенка.

Заключительные замечания и катамнез

Этот пример показывает, как паттерн амбивалентной ненадежной привязанности со стороны матери повторяется во взаимодействии с собственным ребенком, правда, симптоматически выстраиваясь вокруг нарушения пищевого поведения. Конечно, сам симптом может меняться. Подобный паттерн мог бы проявляться также, например, в виде нарушения сна. Только с помощью надежной эмоциональной привязанности, которую мать получила благодаря терапевтическим отношениям, с возможностью самой определять частоту консультаций, близость и дистанцию, удается снять напряжение с ее взаимодействия с сыном и, в конечном итоге, поработать над амбивалентностью привязанности в отношениях с ее собственной матерью. Если реальные отношения между матерью и бабушкой и изменились, то сомнительно, изменилось ли что-нибудь в предполагаемом ненадежном качестве привязанности матери.

В соответствии с классическим подходом можно сказать, что с помощью терапевтической триангуляции было достигнуто отделение матери Г. от собственной матери, а также ослабление напряженности в ситуации амбивалентности отношений между матерью и ребенком. Однако триангуляция в какой-то степени существовала еще и до психотерапии, благодаря детскому врачу и мужу. Но мать Г. убедилась, что педиатр мало чем мог помочь ей, потому что на него она переносила отношения с матерью, видя в его поведении выполнение функции контроля; этим он лишь способствовал усилению ее амбивалентности. И только с помощью рефлексии, основанной на теории привязанности и выведенного из нее решения для нашего сеттинга и наших отношений, стало возможным ослабить напряжение в позиции привязанности матери и тем самым улучшить взаимодействие между матерью и ребенком.

Несмотря на предложение помощи, мать Г. впоследствии больше не поддерживала контакта со мной. Поэтому вопрос о том, появлялись ли на более поздних стадиях развития новые интеракционные нарушения, остается открытым.

Нарушения привязанности в школьном возрасте

Нарушения привязанности, уже описанные для младшего детского возраста (от 1 года до 3 лет), могут возникать и в школьном возрасте. Однако на этом возрастном этапе симптоматика совсем другая, потому что теперь кроме сепарации, необходимой для посещения школы, возникает также проблематика достижений и начала пубертата с ее агрессивностью и сексуальностью.

Школьная фобия

Первичное знакомство и симптоматика

Почти 11-летнего Й. на психотерапевтическое лечение по телефону записывает его мать. Ее голос звучит очень напористо и возбужденно. Она сообщает, что ее сын ходит в первый класс общеобразовательной школы повышенного типа. Однако, собственно говоря, о «посещении школы» говорить не приходится, потому что мальчик, за исключением первых 14 дней нового учебного года, который начался три месяца назад, больше так ни разу и не был в школе. Я назначаю матери время приема. Однако через несколько дней она от него отказывается, потому что за это время у ее сына обнаружили бактериальную желудочно-кишечную инфекцию, которая могла бы объяснить его боли в животе в связи с посещением школы. Теперь сначала нужно вылечить это заболевание. Она говорит, что и отец перенес аналогичное заболевание с сильнейшими болями в животе.

Через 3 месяца после этого первого телефонного разговора мать снова звонит и опять срочно просит назначить ей время приема для ее сына. Она сообщает, что ситуация за это время совсем не изменилась, хотя были проведены различные медицинские обследования и даже операция.

Во время первичной беседы я вижу взволнованную мать, попавшую в затруднительное положение, которая без пауз, очень подробно и с сильным эмоциональным участием рассказывает историю своего сына. А сын при этом сидит на стуле, скорчившись и понурив голову, подавленный, в апатии и депрессии, не участвуя в разговоре. Я обращаюсь прямо к нему и призываю дополнить или исправить сказанное его матерью, но он отказывается, прокомментировав это тем, что мать лучше знает, что с ним.

К этому времени мальчик уже почти полгода не был в школе, но с помощью матери и под ее руководством выполнял дома домашние задания и прилежно наверстывал пропущенные занятия. Все попытки отвести его в школу оказались безуспешными из-за болей в животе и тошноты с рвотой и позывами на рвоту. Изменилось и поведение сына. Если раньше это был жизнерадостный, подвижный мальчик, то теперь он часто уединялся, сидел дома и перестал ходить на спортивные занятия. Он не контактировал с другими детьми и пребывал в одиночестве. Это огорчает его самого, так что он иногда, плача в объятиях матери, жалуется на свое жалкое состояние. Все участники этих событий уже не знают, что делать.

Анамнез

Мать говорила очень подробно и быстро. Она сообщила, что ее сын – второй ребенок, у него есть брат на 6 лет старше. Брат также ходит в общеобразовательную школу повышенного типа, и с ним нет больших проблем. Беременность, роды и раннедетское развитие пациента, по словам матери, проходили без каких-либо особенностей. Й. был живым, любопытным и излучающим радость ребенком. В начальной школе он без проблем добивался хороших результатов. Поэтому переход в общеобразовательную школу повышенного типа даже не обсуждался. Однако после нескольких дней в новой школе он стал жаловаться на плохое самочувствие, тошноту и боли в животе, в конце концов, его стало рвать по утрам, мать не могла себе даже представить, что можно отправлять ребенка в школу «в таком состоянии». Потом были проведены различные соматические обследования для выявления причины недомогания. В конце концов выявили бактериальную желудочную инфекцию, которую лечили большими дозами антибиотиков. На несколько дней жалобы прошли, но в конце концов симптоматика повторилась снова в неизменном виде. После этого проконсультировались с хирургом, он выявил пупочную грыжу, по поводу которой мальчик был прооперирован в амбулаторных условиях. После операции боли, что характерно, снова на несколько дней уменьшились, и мальчик даже попробовал на два часа прийти в школу, пока ему снова не стало плохо и его не пришлось оттуда забирать. За это время мать ушла с работы (до этого она работала на полставки), чтобы дома ухаживать за сыном, заботиться о его физическом состоянии и помогать ему в учебе. Отец часто бывал в заграничных командировках, так что теперь они снова задумались о том, не мог ли сын заразиться от отца каким-нибудь тропическим вирусом или еще каким-то «экзотическим заболеванием». В качестве следующего шага подумывали о тщательном исследовании в Институте тропических болезней. Мать проводит со своим 11-летним сыном много времени; его 17-летний брат, напротив, уже в значительной степени отделился от семьи и часто проводит время вне дома.