Терапия нарушений привязанности. От теории к практике - Карл Хайнц Бриш

Ход терапии

С одной стороны, мать хотела, чтобы с ее дочерью проводилась игровая терапия, а с другой, была настроена очень скептически, потому что не могла понять, как поведение Д. может улучшиться от такой терапии. Вскоре после первичной беседы мне позвонил адвокат матери Д., который спросил, могу ли я составить заключение о Д., из которого следовало бы, что психическое развитие ребенка находится под угрозой из-за того, что она по субботам и воскресеньям бывает у отца. Адвокат сказал, что мать Д. сообщила ему, как сильно Д. бывает «растерянна и испуганна» после визитов к отцу на выходные. Поэтому он как представитель своей доверительницы очень беспокоится за благополучие ребенка. Несмотря на мои попытки объяснить, что я готов провести лечение, но не могу выступать одновременно и в качестве эксперта в бракоразводном процессе, мать и ее адвокат, в конце концов, все-таки продолжали настаивать на том, чтобы я составил свое заключение. Так как я отказал им в этом, исходя из своих представлений о терапии, отношения были прерваны, а до терапии дело так и не дошло.

Заключительные замечания и катамнез

Этот пример четко показывает, что процессы, связанные с динамикой привязанности, играют важную роль при разводах или расставаниях родителей и что дети при этом могут оказаться втянутыми в конфликт между лояльными привязанностями и амбивалентными отношениями к обоим родителям. Желание большинства детей сохранить отношения между родителями, чтобы они «снова были вместе»,– результат стремления снять такую амбивалентность отношений. Эти аспекты динамики привязанности необходимо иметь в виду при проведении чуткого терапевтического сопровождения таких детей и поддерживающих бесед с их родителями, чтобы именно при интенсивной привязанности к обоим родителям дети смогли сохранить эти связи и нашли новый «modus vivendi».

Если в конфликтной ситуации развода родители, напротив, используют детей, их потребность к привязанности и отношениям для разрешения собственных психических проблем, в данном случае суицидальных депрессивных кризисов, может произойти типичная инверсия ролей в поведении привязанности. От детей ожидают, что они станут надежной базой привязанности для депрессивных, оскорбленных, страдающих родителей. Детям приходится удовлетворять потребности родителей в привязанности и стабилизировать их, подавляя при этом свой страх перед потерей родителей. Естественно, что без терапевтической помощи из этого парадоксального отношения привязанности может развиться новая патологическая привязанность, которую дети могут перенести на будущие отношения привязанности.

Психосоматическая симптоматика

Замедление роста

Маленького М. ко мне направил педиатр, интересующийся эндокринологией, по поводу выявленного нарушения роста. Так как не удалось установить никаких гормональных причин симптома остановки в росте, конкретный запрос состоял в освидетельствовании на предмет возможной психогенной ретардации (замедления роста или стойкого недоразвития).

Первичное знакомство и симптоматика Анамнез

М. был 14-месячным младенцем, которого на первичную беседу принесли его молодые родители (матери – 22 года, отцу – 25 лет). Мать сообщает, что у М. при профилактическом обследовании была отмечена остановка в росте. После неоднократных повторных обследований было установлено, скорее, замедление роста. Попытки установить причину с помощью лабораторных исследований пока не выявили какой-либо гормональной патологии. Однако мать предполагает, что были проведены еще не все возможные исследования и что выявление заболевания – это лишь вопрос времени. Она очень обеспокоена этим и совершенно не понимает, почему им дали направление на обследование к детскому психотерапевту. Я ощущаю дистанцированность, отторжение и упреки со стороны обоих родителей, а в контрпереносе чувствую явное отвержение. Они уверены, что их неправильно понимают, «считают психами». Очень долго и терпеливо я выслушиваю подробные отчеты об уже проведенных исследованиях и их результатах. Для информации родители принесли с собой также письма от разных врачей. У меня создалось впечатление, что назначение этих писем – убедить меня в органической причине остановки в росте ребенка.

М. – первый ребенок у этих родителей. Мать четыре месяца назад снова пошла работать, а у отца было собственное дело. По словам молодой женщины, ее муж – очень успешный предприниматель, что объясняется его большой увлеченностью своим делом: он «работает и днем, и ночью». М. четыре месяца находится на попечении няни, которой мать передает его в 7 часов утра и забирает в 18 часов. По ее словам, няня великодушно идет им навстречу, и бывало, что ребенок иногда даже оставался у нее ночевать. М. – один из четырех детей, которые находятся на попечении няни в течение дня. Хотя у матери иногда бывает впечатление, что няня присматривает за детьми «только из коммерческих соображений», она все-таки очень счастлива, что у нее такой гибкий подход, потому что благодаря этому может снова работать целый день по своей прежней профессии. Во время беседы ее сын сидит в детском кресле рядом с ней. Когда через какое-то время он начинает капризничать, а потом сердиться и упираться, не желая больше оставаться там, мать отвлекает и успокаивает его все новыми и новыми игрушками, которые она одну за другой достает из сумки, как фокусник. Некоторое время он играет с этими игрушками, но потом отбрасывает их и снова капризничает. У меня складывается впечатление, что М. хотел бы перебраться из своего кресла на руки к матери и что он мог бы хотя бы подвигаться или даже немного исследовать игровую комнату. Я предлагаю это родителям, но они единодушно отвергают это предложение, утверждая, что тогда М. захочет, чтобы его водили за ручку, и что потом уже невозможно будет поговорить. В конце концов беседа прерывается, потому что М. начинает плакать, а родители по этой причине встают и хотят уйти. Они готовы, «если уж так нужно», приходить на следующие беседы, хотя и не понимают их смысла и цели.

Соображения относительно динамики привязанности

М. – это первый, желанный и запланированный ребенок молодых родителей, очень занятых на работе. По моему первому впечатлению, которое потом подтвердилось в ходе дальнейших бесед, оба родителя проявляли паттерн отстраненной привязанности; к потребностям своего ребенка в привязанности и в исследовательской деятельности они подходят очень функционально и без интереса. Они сами и их потребности – вот тот масштаб, которым определяется их поведение по отношению к ребенку. Несмотря на мои предложения реагировать на сигналы малыша и более чутко удовлетворять его потребности, родители не понимают и не принимают таких предложений. После первых бесед я не исключаю психогенного компонента как причину замедления роста; избегающее нарушение привязанности между обоими родителями и их ребенком могло привести к такой форме эмоциональной депривации, которая еще усилилась из-за того, что за ребенком присматривала няня. Хотя няня и осуществляла физический уход за М. (а он стал четвертым из четырех детей, за которыми няня присматривала в течение дня), я предполагаю, что необходимого опыта эмоциональной привязанности не было в достаточной степени ни у няни, ни у родителей. М. демонстрировал явные сигналы привязанности, которые его родители не понимали, и искал близости, которую они не могли или не хотели ему обеспечить. Скорее, они видели опасность в том, что могли избаловать ребенка, вытащив его из детского кресла, когда он закапризничал. Он «с самого начала должен знать свое место».

Ход терапии

По моему предписанию родители М. раз в 2 недели приходили на беседу, которая в основном носила обучающий характер. Мы говорили о развитии мальчика, его желаниях, потребностях, играх, любопытстве и интересах. За несколько бесед удалось добиться, чтобы родители более дифференцированно воспринимали сигналы и потребности своего ребенка. Ребенок продолжал лечение у детского врача, который, собственно, и направил его ко мне. В течение следующих недель родители прониклись бóльшим доверием ко мне и стали целенаправленно обращаться с вопросами по воспитанию ребенка. В таких более надежных условиях стало возможным снять на видеокамеру одну игровую интеракцию матери и ребенка, а затем посмотреть эту видеозапись вместе с родителями. Такой подход для тренировки чуткости, который мы впервые применили при обучении родителей недоношенных младенцев, нашел позитивный отклик у родителей М.

Вместе мы наблюдали, какие формы поведения и готовность к каким реакциям демонстрировал ребенок, как вела себя мать, что она воспринимала в первую очередь и какие были альтернативы в ее действиях. Причем теперь родители стали проявлять более творческий подход. Постепенно им стало легче настраиваться на внутренний мир ребенка. При такой форме тренировки чуткости особое внимание сначала уделяется подкреплению положительного восприятия и позитивных форм поведения родителей, чтобы не вселять в них неуверенность в их компетенциях, пусть даже столь невысоких, какие были сначала у этой супружеской пары. Через полгода кривая роста М. начала нормализоваться. Он мог теперь свободно бегать, а его родители понимали его исследовательские потребности. Мы рассматривали также вопрос о том, как сделать квартиру безопасной для проявляющего любопытство двухлетнего ребенка.