Терапия нарушений привязанности. От теории к практике - Карл Хайнц Бриш

После соответствующей подготовки стало возможным передать С. в эту приемную семью, где она примерно через полгода начала проявлять по отношению к приемным родителям явное поведение привязанности с протестом при расставании и поиском близости.

Заключительные замечания и катамнез

Из консультаций для приемных родителей С. стало известно, что недифференцированное, связанное с убеганием поведенческое проявление привязанности совершенно исчезло, и девочка сформировала с ними очень стабильные отношения привязанности.

Хотя поведение С. можно было объяснить и понять с точки зрения поведенческой терапии, соответствующие меры по модификации поведения в ее лечении не увенчались успехом. Ориентация на надежную базу позволила добиться изменений во взглядах, в установках и в поведении сотрудников воспитательного учреждения. Благодаря этому и сотрудничеству с управлением по делам молодежи открылась перспектива передать С. приемным родителям, с которыми у нее должны были установиться стабильные отношения привязанности. Правда, без консультаций для приемных родителей и без предоставления им соответствующей информации о теории привязанности, а также без разъяснения им особенностей поведения девочки еще до начала их отношений, они вряд ли справились с вполне вероятными осложнениями, что могло бы быстро привести к разрыву этих отношений.

Можно предположить, что недифференцированные отношения привязанности служили для защиты от работы скорби после травматической потери родителей. По этой причине приемным родителям было рекомендовано не терять из виду, что имеется также возможность терапевтического лечения ребенка в связи с нанесенной ей войной травмы.

Поведение, сопряженное с высоким риском несчастных случаев

Предыстория и симптоматика

Персонал амбулатории при детской хирургической больнице замечает, что медицинская карта четырехлетнего Ф. за последние два года достигла удивительно больших размеров. Врачи и медсестры очень хорошо знают этого мальчика (он у них уже чуть ли не «постоянный клиент») и приветствуют его, когда родители приводят его с очередными телесными повреждениями.

Причиной обращений за помощью и лечением были несчастные случаи и раны, которые часто бывали гораздо серьезнее, чем просто ссадины, порезы или ушибы. Несколько раз из-за черепно-мозговых травм с сотрясением мозга мальчику требовалось уже лечение в стационаре.

Мне самому об этом мальчике сообщил врач амбулаторного отделения больницы, пригласивший меня на консилиум. Коллега в нерешительности и с сомнением спрашивает, можно ли такое поведение считать «нормальным», или уже нужно «бить тревогу», и показано ли ребенку психотерапевтическое лечение. Врачу бросилось в глаза, что мальчик, несмотря на свои все новые и новые раны и травмы, а также на болезненные лечебные процедуры, ведет себя в амбулатории приветливо и проявляет радость. Это совершенно расходится с поведением других четырехлетних детей, которые при повторных обращениях уже у входной двери амбулатории реагируют плачем и протестом, вспоминая о прежнем лечении.

Анамнез

Из собранного коллегой социального анамнеза я узнал, что оба родителя Ф. работают. Трое их детей в возрасте 4, 8 и 12 лет по многу часов в день бывают дома одни на попечении двенадцатилетней сестры Ф. Хотя мальчик внешне не выглядел заброшенным, все-таки имелись основания предположить, что он обделен вниманием и ему не хватает сочувствия и заботы. Своим рискованным игровым поведением Ф. наносил себе травмы преимущественно в вечерние часы, когда его уставшие отец и мать приходили домой с работы, – таким способом ребенок сразу привлекал внимание и сочувствие родителей.

Соображения относительно динамики привязанности

О раннедетском развитии Ф. ничего не известно. Однако социальный анамнез дает четкие указания на то, что его родители недостаточно опекают его и мало заботятся о нем, не создают для него надежной базы. Самые надежные отношения у мальчика, видимо, сложились с ухаживающей за ним двенадцатилетней сестрой; она является первичным лицом, к которому Ф. испытывает привязанность, и значимым для него человеком, с которым установилась тесная эмоциональная связь. Можно предположить, что хотя авантюры с несчастными случаями в вечернее время на поведенческом уровне и обеспечивали мальчику внимание и сочувствие родителей, но внутреннюю мотивацию для этого можно было бы интерпретировать как поиск контакта с родителями и привязанности к ним. Конечно, если подходить к этой ситуации с позиций поведенческой терапии, то внимание и сочувствие родителей, а также требующее больших сил, средств и времени лечение в амбулатории лишь поддерживают и усиливают поведение Ф. Однако теория привязанности позволяет распознать и понять глубинную мотивацию такого поведения. Такой подход потребовал бы от родителей более активно, с большей эмоциональной вовлеченностью и привязанностью заниматься своим ребенком, уделяя ему достаточно времени и внимания, чтобы таким способом сделать ненужными и излишними «провокации в виде травм и несчастных случаев». При подходе, ориентированном на поведенческую терапию, пришлось бы отказаться от реагирования повышенным вниманием и сочувствием на новые несчастные случаи. Такой тактики родители не в состоянии долго выдержать, потому что травмы слишком тяжелые и требуют лечения. Но если предположить, что в основе поведения, провоцирующего несчастные случаи и травмы, лежит гораздо более глубокая тоска по привязанности, то стратегия поведения родителей, делающая ставку на игнорирование проблем, скорее всего, привела бы даже к учащению несчастных случаев и усилению травматизма.

Ход терапии

С Ф. и его родителями не получилось провести лечения в виде игровой терапии, потому что они считали своего сына «сорвиголовой» и «ухарем» и не очень понимали доводы медсестер и врача, высказанные им с позиций теории привязанности при следующем посещении амбулатории. Сомнительно, что эти соображения о привязанности вообще возымели какое-то действие на родителей мальчика. Зато изменилось эмоциональное отношение и поведение лечебного персонала: теперь сотрудники амбулатории уже не рассматривали Ф. только как ребенка, с которым нужно приветливо здороваться и которого нужно лечить. Понимая поведение Ф. с позиций теории привязанности, они были смущены и озадачены.

Заключительные замечания и катамнез

В дальнейшем Ф. и его родители стали реже появляться в амбулатории. Так и остается открытым вопрос, было ли это вызвано изменением динамики отношений или просто родители из-за конфронтации, имевшей место в этой амбулатории, теперь приводили сына на лечение в другое место.

Однако взгляд на этого ребенка с позиции динамики привязанности расширил терапевтический кругозор лечебного персонала: стало ясно, что за синдромом обращения к хирургу по поводу травм ребенка могут скрываться также желания и страхи, связанные с взаимоотношениями и привязанностями.

Нарочитое поведенческое проявление привязанности

Чрезмерное цепляние

Причина обращения и симптоматика

Мать пятилетнего П. по телефону записывает на прием к детскому психиатру не своего ребенка, а саму себя. Причина обращения – отказ мальчика ходить в детский сад. Она сказала по телефону, что П. срочно нуждается в лечении, ведь ему в шесть лет предстоит пойти в школу.

Ровно в назначенное время мать приходит вместе с сыном; входя в дверь, она крепко держит его за руку. П., отказавшись снимать куртку возле шкафа, усаживается на колени матери. Он крепкий мальчик с кудрявыми белокурыми волосами и темными круглыми, как пуговки, глазами – красивый ребенок, который наверняка уже одной своей внешностью должен был бы привлечь дружеское внимание воспитательницы. Его красивой матери нет и тридцати; у нее лишний вес, который она, правда, умело скрывает под широким темносиним платьем. В своем широком ниспадающем платье, крепко прижимающая к себе сына, который, сжавшись в комок, сам прижимается к маме, она производит на меня впечатление «мадонны с младенцем на руках». Я ободряю П. и говорю ему, что он может осмотреться в игровом уголке и поиграть с чем захочет, в то время как мама мне кое-что расскажет. Но П. только искоса бросает взгляд на игровой уголок, чтобы потом еще сильнее прижаться к матери. Она говорит, что пришла на консультацию по совету воспитательницы, которая считает поведение П. необычным для его возраста. Родители обеспокоены и спрашивают себя, как П. на будущий год сможет ходить в школу, если сейчас он даже не хочет идти в детский сад. Мать сообщает о многочисленных попытках расстаться с ним у дверей детского сада, что, по ее словам, часто заканчивалось паническим криком П., после чего она «с тяжелым сердцем снова забирала его и уводила с собой». Она также говорит, что у П. нет друзей, играет он только дома и лучше всего с мамой.