Терапия нарушений привязанности. От теории к практике - Карл Хайнц Бриш

К концу лечения мы подходили долго. Беседы велись и с родителями, и с М.

Мальчик все время колебался между мыслями о том, чтобы продолжать лечение «вечно», и зарождавшимся протестом (он не хотел больше приходить на терапевтические сеансы, потому что вместо них с гораздо бóльшим удовольствием играл бы с друзьями или братом). Во время длительного переходного периода удалось также и на игровых сеансах, отчасти с помощью непосредственной вербализации, отчасти в символической форме, проработать тему расставания и новой встречи, а также тему прощания. В конце концов перед предстоящим поступлением в школу и большими каникулами М. распрощался со мной. Правда, и после этого я раз в четыре недели проводил беседы с его родителями, чтобы поддержать их, давая советы по дальнейшему развитию М.

Заключительные замечания и катамнез

Хотя М. в начале своего развития находился в очень трудной ситуации травматизации и не демонстрировал явного поведения привязанности, он превратился в оживленного и достаточно независимого ребенка, готовящегося к поступлению в школу, у которого появилась надежная база привязанности и надежные эмоциональные отношения привязанности к приемным родителям. При этом начало лечения было полностью посвящено развитию привязанности, а уже позднее удалось проработать также анальные и эдипальные темы. Без знаний, основанных на теории привязанности, агрессивные формы поведения были бы интерпретированы по-другому, что привело бы к выбору иной техники лечения. Причем я могу представить себе, что, например, терапевты, работающие по теории Мелани Кляйн, работали бы с деструктивными фантазиями, наверняка присутствующими в агрессивных формах поведения, более непосредственно и открыто.

Поступив в школу, М. интегрировался в нее без особых затруднений. Он наладил контакты со многими одноклассниками («своими друзьями») и все время искал близкого контакта со своей учительницей, ставшей для него очень важной.

Недифференцированное поведение привязанности

Социальный промискуитет

Первичное знакомство и симптоматика

Восьмилетнюю С. приводят на прием сотрудники специализированного воспитательного учреждения, потому что она даже после 2 лет оказываемой ей там лечебно-педагогической помощи все еще проявляет недифференцированное поведение привязанности. В учреждениях, в школе, на улице она без разбора, но вполне умело заговаривает с посторонними людьми и впутывается в «псевдоотношения» с ними. Она сигнализирует прохожим, что ей нужна помощь, и идет с ними, хотя совсем не знает этих людей. Из-за такого поведения она уже много раз подвергалась опасности сексуального насилия.

Анамнез

С. подобрала полиция как «беспризорницу». По ее собственным показаниям, она в течение многих месяцев «с трудом кое-как перебивалась одна». Расследование показало, что она осталась сиротой во время войны в одной из восточноевропейских стран, но сама была убеждена, что ее родители еще живы. Она упорно держалась этой мысли, хотя в многочисленных осторожных разговорах ей все время разъясняли, что ее родители умерли. Об истории жизни и о раннедетском развитии С. было мало что известно, так как она сама не давала каких-либо четких сведений об этом. Она говорила, что у нее есть еще несколько братьев и сестер, но не могла точно сказать, сколько им лет. Когда, где и при каких обстоятельствах она рассталась со своими родителями или пережила их смерть, оставалось неясным.

Соображения относительно динамики привязанности

Так как о ее раннедетском развитии было мало что известно, нельзя точно сказать, было ли у нее это недифференцированное поведение, нарушение привязанности еще до расставания с родителями, до их смерти или до начала войны. Травма потери родителей, которую она отрицала, привела ее в социальном плане к такой ситуации, в которой ей «приходилось пробиваться» с помощью недифференцированного завязывания отношений. У такого нарушенного поведения в ее обстоятельствах была адаптивная функция, и оно обеспечивало ее выживание. Правда, можно было ожидать, что в ходе постоянной работы по лечебно-педагогическому сопровождению она откажется от этого паттерна привязанности и сможет вступить в отношения привязанности с сотрудниками воспитательного учреждения, но этого до сих пор так и не произошло. Причина этого могла состоять с том, что она отказывалась оплакать потерю своих родителей и все еще искала их и надеялась снова найти. Таким образом, можно предположить, что девочка снова и снова на короткое время обращалась к разным людям, как будто ей необходимо было проверить, а вдруг это окажутся ее родные, фигуры, к которым она в раннем детстве испытывала привязанность. Или же этими короткими псевдопривязанностями она могла защищаться от необходимости в конечном итоге все-таки проделать работу скорби. Тот факт, что до сих пор у девочки явно не получилось сформировать привязанность к персоналу воспитательного учреждения, можно интерпретировать таким образом, что там недостаточно учитывали положения теории привязанности и не работали с понятием «надежная привязанность».

Ход терапии

Сам я не проводил психотерапевтического лечения этого ребенка, а помогал сотрудникам учреждения, в котором находилась девочка, в качестве супервизора. При этом выяснилось, что поведение С. до сих пор в основном рассматривалось с позиций поведенческой терапии. Было понятно, что завязывая все новые и новые недифференцированные отношения на улице, С. на короткое время получала подкрепление своему поведению, поэтому у нее не было причины менять его. Применяемые в воспитательном учреждении санкции в форме запретов выходить за его пределы вряд ли могли быть успешными. При изучении с позиции теории привязанности ее отношений в воспитательном учреждении и особенно отношения к ней отдельных сотрудников стало ясно, что девочка снова и снова пыталась сформировать с некоторыми из них дифференцированные отношения. Но такие попытки заканчивались неудачей из-за того, что эти сотрудники перемещались на другую работу или покидали само воспитательное учреждение. Несмотря на систему «наставничества», за последние два года так и не удалось обеспечить стабильного присмотра за девочкой в том смысле, чтобы для С. был выделен первичный близкий человек, к которому у нее бы сформировалась привязанность.

Теперь сотрудникам стала понятна настоятельная необходимость такого постоянства и стабильности в отношениях для создания надежной привязанности. Только при успешном создании в воспитательном учреждении такой надежной базы привязанности с одной из его сотрудниц можно было бы ожидать, что С. откажется от своего недифференцированного поведения привязанности и завязывания отношений «на улице». До этого она в самом заведении все время убеждалась в том, что стала «сиротой в отношениях». Таким образом, для нее не было смысла настраиваться на стабильные отношения привязанности. Исходя из общих установок были усилены контакт и отношения между одной сотрудницей и С.

В дальнейшем С. построила прямо-таки симбиотически близкие отношения с этой сотрудницей. На окончание смены, нерабочие субботы и воскресенья, а также отпуск этой сотрудницы девочка реагировала бурным протестом расставания. Иногда она снова убегала и проявляла на улице свой прежний паттерн отношений. Так как постепенно стало понятно, что воспитательное учреждение не обеспечивало С. необходимого постоянства отношений, для девочки подыскали приемную семью. С потенциальными приемными родителями воспитательное учреждение и местное управление по делам молодежи обсудили основные положения теории привязанности. Приемные родители смогли воспользоваться педагогическими и терапевтическими консультациями. Цель этих консультация состояла в том, чтобы донести до родителей всю важность постоянства отношений для построения надежной базы привязанности. Одновременно их нужно было ознакомить с недифференцированным поведением привязанности как формой защиты и как формой преодоления ситуации, в которой оказалась С. Такая подготовка была необходима, чтобы приемные родители не чувствовали себя лично отвергнутыми или обиженными из-за того, что С. убегала и устанавливала отношения с совершенно чужими людьми.

После соответствующей подготовки стало возможным передать С. в эту приемную семью, где она примерно через полгода начала проявлять по отношению к приемным родителям явное поведение привязанности с протестом при расставании и поиском близости.

Заключительные замечания и катамнез

Из консультаций для приемных родителей С. стало известно, что недифференцированное, связанное с убеганием поведенческое проявление привязанности совершенно исчезло, и девочка сформировала с ними очень стабильные отношения привязанности.