Терапия нарушений привязанности. От теории к практике - Карл Хайнц Бриш

Вопреки моему обычному подходу, который – именно при структуре привязанности с избеганием отношений – предоставляет пациенту больше возможностей влиять на формирование отношений и частоту встреч, здесь сеттинг характеризовался надежной структурой, заданной терапевтом. Пациентке, пребывающей в состоянии амбивалентности и ненадежности, не пришлось самой беспокоиться о частоте и распределении терапевтических сеансов; напротив, она обнаружила терапевтическую сеть контактов и структур, которые должны были придать ей уверенности и создать ощущение надежности. Такое же структурирование контактов поддерживалось обслуживающим персоналом и всей организацией работы отделения в целом. Сложившаяся у пациентки внутренняя рабочая модель надежной привязанности, дающая опору и поддержку, была, скорее всего, результатом не только индивидуальных отношений со мной, но и всего курса лечения в данной терапевтической обстановке.

В начальной стадии лечения все желания пациентки сводились к тому, чтобы быть вместе со своим ребенком. Ее, как уже говорилось, охватывал ужас при мысли, что за ребенком сейчас присматривает и ухаживает ее собственная мать. Поэтому во время совместных бесед с ее мужем мы смогли договориться, чтобы во время своего отпуска, а также и впредь (он уже получил временное освобождение от работы), он взял на себя заботу о ребенке и как можно чаще приходил в больницу навещать жену. Вместе с мужем пациентка занялась уходом за ребенком, а также могла совершать продолжительные пешие прогулки и заглядывать домой. Муж стал важной надежной базой привязанности, на которую г-жа Е. могла «во всем положиться». Это проявилось уже тогда, когда она, поступив в приемное отделение для госпитализации, крепко вцепилась в своего мужа. С тех пор ей все больше удавалось проявлять самообладание и компетентность в уходе за своим младенцем, и она смогла договориться с мужем, чтобы он снова немножко отстранился от ухода за ребенком. На фоне постоянного приема нейролептических препаратов внезапные агрессивные побуждения к убийству ребенка также стали все больше уходить в прошлое. В беседах мне почти не удавалось поговорить с г-жой Е. о содержании этих побуждений, потому что по мере выздоровления она сама все больше пугалась этого и приходила в ужас. Предыстория привязанности, которая предположительно лежала в основе ее агрессивных импульсов, не была доступна для сознательной проработки, поскольку она была полностью диссоциирована от переживаний самой пациентки. Так как она в отделении клиники – и дома в присутствии своего мужа – все более компетентно ухаживала за ребенком, больше ничто не мешало ее выписке и дальнейшему амбулаторному лечению.

Заключительные замечания и катамнез

После пребывания г-жи Е. в больнице сам я не проводил с ней терапевтических сеансов, но мне известно, что она проходила дальнейшее амбулаторное психиатрическое, а также медикаментозное лечение.

Этот пример указывает на существующую в Германии проблему, связанную с тем, что мать и ребенок при ранних послеродовых заболеваниях лишь в исключительных случаях могут быть госпитализированы в психиатрические клиники в отделения матери и ребенка. Эту проблему необходимо разрешить в ближайшем будущем, так как в противоположность, например, Великобритании в Германии из-за таких послеродовых психотических заболеваний происходит следующее: за младенцами сначала приходится ухаживать родственникам или посторонним людям, или их приходится даже надолго отдавать кому-то на воспитание. Матери во время стационарного психиатрического лечения теряют контакт со своими детьми, и, если социальное окружение, как в данном случае муж, не может обеспечить семейного ухода, происходит эмоциональное отчуждение. В Великобритании, напротив, благодаря госпитализации матери и ребенка в соответствующую палату, в большинстве случаев удается сформировать привязанность между ними и поддерживать ее, пока мать проходит стационарное психиатрическое лечение. В таких случаях мать и ребенок не разлучаются и в дальнейшем, после выздоровления матери, смогут вместе развивать свои отношения.

Кроме того, данный пример показывает, как трудно и порой даже невозможно бывает использовать основанный на теории привязанности подход для проработки самых ранних отношений привязанности и социального взаимодействия (в данном случае агрессивных аффектов), которые, по всей видимости, сохранены в процедурной памяти. Так как эти переживания и аффекты находятся в пространстве предвербального раннедетского развития, они бывают весьма труднодоступны для вербальной терапии. Лучше всего они могут быть проработаны через понимание на основе переноса и контрпереноса или путем применением так называемых невербальных методов психотерапии (таких, например, как арттерапия, терапия движением или музыкотерапия). Для этого требуется довольно длительное лечение.

И все-таки подход с позиции теории привязанности с учетом ранней травматизации из-за быстро меняющегося, неустойчивого поведения матери при уходе за ребенком, как в случае с данным пациентом, создает теоретический фон, который делает очевидной необходимость построения последовательной надежной структуры отношений с четкими, предсказуемыми терапевтическими рамками. Такой подход мог бы, например, наряду с теорией объектных отношений, дать полезный и дополняющий другие методы образец для объяснения.

Травма преждевременных родов

Рождение недоношенного ребенка (особенно очень ранние роды) является травматическим переживанием для родителей и из-за необходимости интенсивного ухода и помещения ребенка в инкубатор может сильно осложнить процесс установления привязанности. В такой ситуации в памяти могут всплывать и активироваться прежние потери и переживания расставания, которые дополнительно препятствуют формированию привязанности к недоношенному ребенку (Brisch et al., 1996).

Первичное знакомство и симптоматика

С г-жой Л. я знакомлюсь в рамках участия во врачебном консилиуме. В детском отделении интенсивной терапии медсестры обращают внимание на то, что г-жа Л. все больше отдаляется от своего недоношенного ребенка, вес которого при рождении составлял всего 800 грамм.

Если сначала она проявляла большую активность, почти круглые сутки проводила в отделении новорожденных, ежедневно справлялась у врача об успехах в выхаживании ее ребенка, то теперь она все реже заходит проведать его, не так часто звонит и уже почти не хочет брать его на руки. Медсестры детского отделения не могут понять такого поведения, потому что состояние здоровья недоношенного, которое сначала было критическим, к всеобщей радости стабилизировалось, и до сих пор не появилось каких-либо существенных осложнений, чего сначала так боялась г-жа Л.

Хотя г-жа Л. принимает предложение психотерапевтической помощи с большой нерешительностью и осторожностью, она все-таки приходит на первую консультацию точно к назначенному времени. Мы договорились о встрече еще у инкубатора, где и состоялся наш первый контакт. Здесь г-жа Л. с гордостью показала мне свою маленькую дочь, лежащую в инкубаторе, и, сияя от радости, сообщила о ее маленьких и больших успехах в развитии.

На первой же встрече она сразу подчеркивает, что очень хорошо понимает причину, по которой ей была предложена психотерапевтическая помощь. По ее словам, медсестры уже заговаривали с ней о том, что она в последнее время реже приходит в гости. Она сама сначала не обратила на это внимания, но если подумать, то, вполне возможно, что медсестры и правы. Она почему-то чувствует себя гораздо дальше от своего ребенка, чем непосредственно после родов. Она сама не может понять этого, потому что вот уже три недели подряд каждый день по многу часов, просиживает у инкубатора и постоянно занимается своей маленькой дочкой как в мыслях, так и практически, участвуя в уходе за ней. Г-жа Л. может говорить и думать о себе очень дифференцированно и интроспективно. Она хочет знать, почему в ней что-то изменилось.

Анамнез

Г-жа Л. выросла в тепличных условиях с хорошо структурированными отношениями. Она была старшей из двух дочерей. Сестра была на 2,5 года младше нее. Свою раннюю историю жизни, которой она коснулась лишь вскользь, пациентка охарактеризовала как относительно удовлетворительную.

Она и теперь смогла прибегнуть к помощи матери, которая приехала к ней в гости на длительное время и вела домашнее хозяйство, чтобы сама г-жа Л. могла проводить много времени у своего ребенка, помещенного в инкубатор. Все это, казалось, вряд ли указывало на конфликты. Затем, заговорив о своем отце, пациентка разрыдалась. Она рассказала, что отец умер в палате интенсивной терапии, когда она как раз была беременна этим ребенком, родившимся недоношенным. А она ведь так хотела, чтобы отец еще успел застать рождение ее дочери. Став дедушкой, он наверняка бы очень гордился ею. В слезах она сообщила, как в течение многих дней просиживала у постели больного отца в реанимации, когда он уже лежал в коме; она очень страдала, наблюдая за тем, с каким трудом давался ему каждый вдох. Перед смертью его пришлось подключить к аппарату искусственного дыхания, что г-жа Л. восприняла как «нечто жутко мучительное». А она ведь всегда так мечтала о детях и, сидя у его постели, все время думала о своей беременности и о предстоящей смерти отца. Хотя ее ребенок родился гораздо раньше положенного срока, «в конце концов оказалось, что все равно слишком поздно».