Страницы Миллбурнского клуба, 5 - Слава Бродский

Чтобы конкретно ответить на вопрос о состоянии именно моего (а не обобщенной) колена после операции, его надо снова «изучить». Но ее уже изучали, и у меня нет ни малейшего желания опять затевать всю историю, соображать, будут ли покрыты расходы страховкой, и т.д. – я просто не верю, что будет найдено что-то новое. Впрочем, подожду еще. То есть в моем индивидуальном случае проверенная научная методика не сработала. Это само по себе, конечно, не удивительно. Более интересно здесь задать два вопроса: 1 – почему именно на мне она не сработала; 2 – как вообще эти методики работают на большом количестве людей, то есть «статистически»? Ответы на эти вопросы имеют фундаментально разную природу.

Ответ на первый вопрос чрезвычайно сложен. Врач должен потратить массу времени, выявлять особенности моего организма и т.д. и, возможно, найти какой-то конкретный ответ на вопрос, почему тысячам людей операция помогала, а вот этому кадру – нет. Иногда такое исследование делается, иногда нет, но очень часто вместо конкретного анализа причин просто отыскивается некий компромисс; например, в моем случае могут сказать: «ну походите еще пару месяцев на физиотерапию», и если я соглашусь, и на сей раз она поможет, то и прекрасно. Но тот, главный вопрос – почему именно мне так не повезло – останется все равно без ответа. Если вкратце – найти индивидуальные причины того или иного явления часто практически невозможно. Попробуйте, для примера, разобраться, почему именно этот человек вдруг умер в 40 от инфаркта, а другой – живет себе до 90. Наука, безусловно, идет от индивидуумов к общим закономерностям и пытается отыскать типичные причины того же инфаркта или типичную эффективность физиотерапии на множестве людей. Мой индивидуальный случай, не включенный в общую картину, для нее почти всегда неинтересен.

Посмотрим, как это делается статистически. Вся медицина, с тех пор как она немного отошла от магии, так или иначе ориентирована на статистику. Огромное число исследований проводится в мире для доказательства тех или иных утверждений, от эффективности лекарств до пользы или вреда каких-то ингредиентов или процедур. Казалось бы, очень даже «культура-2». Но, однако, не совсем.

В 2005 году Д. Иоаннидис (J. Ioannidis) опубликовал статью под вызывающим названием «Почему большинство опубликованных результатов исследования неверны» (Why Most Published Research Findings Are False), которая вызвала массу самых разнообразных откликов. Она была посвящена медицине, но в принципе имеет более широкое значение. Предмет статьи довольно сложен технически для обсуждения в данном тексте, но основная идея такова: некое сочетание традиционных статистических методов (использование p-value, малый размер выборки и проч.) и человеческих слабостей (люди обычно не публикуют «отрицательные» результаты) приводит к тому, что огромная доля выводов в опубликованных статьях просто формально не может быть правильной – результаты невоспроизводимы. Позднее был даже предложен термин «эффект Протея», говорящий о том, что опубликованный результат будет немедленно опровергнут после попытки его воспроизведения.

Вот яркая иллюстрация противоречивых «находок» в медицине [18]. Авторы сформировали из 50 продуктов, упоминаемых в поваренных книгах, набор, который предлагался в случайно отобранных рецептах (это было сделано специально для того, чтобы снять подозрение в умышленной подборке продуктов). Наиболее изученными оказались следующие 20 продуктов: вино, помидоры, чай, сахар, соль, картофель, свинина, лук, оливки, молоко, лимон, яйца, кукуруза, кофе, сыр, морковь, масло, хлеб, говядина, бекон. Затем они провели специальный поиск научной литературы, в которой хотя бы один из этих продуктов рассматривался в связи с ответом на вопрос: как его потребление влияет на заболеваемость раком (любого типа; по факту выявились шесть основных типов рака – кишечника, груди, легких и др.). Анализ показывает удивительную картину того, как одни и те же предметы трактовались в разных исследованиях совершенно по-разному. Обобщенные результаты приведены на рис. 2.

Видно, что в большинстве случаев влияние отсутствует. Но есть исследования, которые делают противоположные выводы – о резком увеличении либо о снижении риска. Вино: 7 работ говорили о понижении риска заболевания с ростом потребления, 3 – о его росте; помидоры – соответственно 8 и 2; яйца и кукуруза – 4 и 6; кофе – 4 и 5; сыр – 3 и 6 и т.д. Ярче всего противоречия видны относительно молока: не просто 6 и 4, но с очень большим разрывом в степени риска – от резкого понижения до сильного повышения. Для успокоения читателя – есть и целых два примера относительной согласованности оценок: бекон – единогласно отрицательно (хотя с очень разной степенью уверенности); оливки – единогласно положительно (тоже с разной степенью). И это все! Даже лук при девяти положительных выводах имеет один резко отрицательный. И что со все этим делать нам, простым едокам?

Вот небольшой список медицинских скандалов последнего времени, получивших широкую прессу: маммография и колоноскопия являются гораздо менее полезными инструментами для обнаружения рака, чем считалось ранее; антидепрессанты, такие как Prozak, Zoloft, Paxil, не более эффективны, чем плацебо, для большинства случаев депрессии; постоянная защита от солнечных лучей может увеличить риск заболевания раком; совет пить много воды во время интенсивных физических упражнений может быть потенциально смертельным; рыбий жир, упражнения и решение головоломок на самом деле не помогают от болезни Альцгеймера. Делались противоположные выводы о том, могут или нет сотовые телефоны вызвать рак мозга; полезно или вредно спать больше восьми часов ночью; способствует ли принятие аспирина каждый день продлению или сокращению жизни; работает ли процедура ангиопластики лучше, чем таблетки, чтобы прочистить артерии сердца (http://www.theatlantic.com/magazine/archive /2010/11/lies-damned-lies-and-medical-science/308269/).

Подход к оценке статистически ложных открытий, предложенный Д. Иоаннидисом десять лет назад, получил не только активную поддержку ряда ученых, но и серьезную критику (на которую, в свою очередь, были возражения). Однако в целом он поставил очень важный вопрос о надежности публикаций даже в наиболее серьезных журналах, и, судя по недавней дискуссии (http://www.stat.cmu.edu/~ryantibs/journalclub/ioannidis.pdf), никто не смог опровергнуть основные положения этого подхода, хотя, кажется, общий уровень недоверия к публикациям должен быть несколько ниже, чем оценивалось первоначально.

Я не могу вдаваться здесь в конкретные причины такого положения вещей в медицине (о чем есть огромная специальная литература), но должен лишь констатировать, что, судя по всему, более-менее правильно расположил ее на графике в пограничной зоне между культурами-1 и 3: измерения наиболее существенных вещей в ней очень противоречивы, многие понятия не строго определены. А если сюда же, к медицине в западном смысле слова, добавить огромную область таких видов деятельности, как гомеопатия, «альтернативная медицина», знахарство, самолечение и т.п., в которых, с одной стороны, никаких, пусть даже противоречивых, измерений вообще не проводится, но, с другой стороны, имеются многочисленные (пусть неизмеренные!) случаи успешного излечения, – то вся область человеческого здоровья в целом, возможно, попадет в культуру-3, с техническими выходами в науку в форме томографов и нанотехнологий, но с нарастающим объемом противоречивых «открытий».

3. История – близкая к средней зоне культурного пространства, как род деятельности, призванный запечатлеть прошлое в «надежных» фактах, – обладает не сравнимой ни с чем притягательностью; исторические книги (и еще более «истории» на их основе в форме романов и пр.) пользуются постоянным успехом; исторические артефакты заполняют музеи; ради взгляда на руины прошлого люди ездят по всему миру; персональные биографии и генеалогические исследования заполняют тысячи и тысячи томов; и т.д. Человек страстно хочет знать, «как оно было». Зачем?

Сказания о героическом прошлом любой группы людей были (и остаются) решающим элементом в осознании себя в качестве «мы», в отличие от «они», и тем самым играли формообразующую роль в процессе групповой эволюции. Ссылки на древность происхождения как на особое достоинство – родовая черта традиционных обществ во всем мире, а персональные носители древнего происхождения – наиболее уважаемая (и очень часто правящая) часть общества. Эти признаки стали терять свою роль под давлением меритократических тенденций последних двух столетий, но, конечно, прочно удерживают свою позицию в иерархии ценностей у огромного числа народов и в наше время. В этом смысле история – рассказ о «самости» народа и о власти властьпредержащих, в чем проявляется ее рациональный аспект. Но есть несколько причин, не позволяющих отнести историю как вид деятельности к культуре-2.