Практическая мудрость - Барри Шварц

11. Деморализующие институты

«Но скажите мне: ваш врач – он делает деньги или лечит?» Эта проблема, сформулированная Сократом в Афинах в IV в. до н. э., поразительно актуальна и сегодня. С одной стороны, ответить на вопрос Сократа легко: цель врача – не в зарабатывании денег; в ином случае он не способен лечить так, как должно. Но, с другой стороны, все не так просто: врачи, учителя, адвокаты – все, для кого служение людям – профессия, – добывают таким образом средства к существованию. И это порождает соблазны – вне зависимости от рода деятельности. Всегда можно заработать на том, в чем на самом деле клиент не нуждается, будь то дополнительные анализы, еще один прием, лишний оплачиваемый час работы юриста, – клиенту и в голову не придет, будто что-то не так. Остается надеяться, что большинство специалистов, которые обслуживают нас, не таковы.

Но вызов, стоящий перед профессионалами, не ограничивается простым искушением деньгами. Профессионал получает плату за свою работу, и от этого зависит уровень его жизни. Даже наши «нарушители правил» нередко сталкиваются с проблемой поиска баланса между долгом и достатком. Они балансируют между зарабатыванием денег и соблюдением интересов клиентов и пациентов. Они должны сами решать, когда сказать «нет» клиенту, который не в состоянии заплатить. Можно ли регулировать оплату, чтобы она была приемлемой, и если да, то насколько и для кого? Какую часть работы мы готовы сделать безвозмездно?

Если вы редактор газеты, то делать свою работу как следует – означает говорить читателям правду о серьезных вещах. Для этого вам нужен штат репортеров, которые будут добывать сведения о коррупции в местных органах власти и о пренебрежении нуждами детей со стороны учреждений социального обеспечения. Но тиражи и рекламные доходы зависят от читателей, а их интересуют любовные похождения знаменитостей и программы снижения веса. Сколько действительно важных новостей вы выбросите и сколько всякого хлама добавите?

Преданные своему делу университетские профессора требуют, чтобы студенты читали и конспектировали серьезные книги – так они станут специалистами, понимающими всю сложность окружающего мира. Но университет распределяет ресурсы – бюджеты на научно-исследовательскую работу, места на факультетах, – основываясь, в частности, на том, сколько студентов записалось на курс и насколько положительно они его оценивают. До какой степени вы готовы упростить свой курс ради сохранения численности студентов и получения ресурсов?

Профессионалы сталкиваются с подобными вопросами постоянно. Они балансируют между приверженностью истинным целям своей работы и необходимостью делать то, что держит их самих и их работу на плаву. Чтобы сохранять этот баланс, необходима мудрость, обретение которой невозможно без мастерства и доброй воли. И бремя поиска такого баланса не лежит исключительно на плечах людей. Институты, в которых они трудятся, могут облегчить им эту задачу – но могут и усложнить ее. Легче поступать должным образом, когда люди вокруг ведут себя так же. Еще легче – когда ваша школа, юридическая фирма или госпиталь это поощряют и сами учат вас поступать правильно[159].

Это та самая проблема с финансовыми стимулами, о которой мы говорили в предыдущей главе. Организации, всецело полагающиеся на них, могут подорвать волю сотрудников к удержанию баланса: стимулы способны сделать деньги единственной целью, вытеснить другие мотивы и разрушить стремление поступать должным образом.

Однако, как бы мы того ни хотели, полностью отказаться от финансовых стимулов невозможно. Ни один владелец, менеджер или руководитель не вправе рассчитывать на то, что все сотрудники будут работать бескорыстно и бескомпромиссно одновременно. Кроме того, людям надо на что-то жить, а следовательно, им нужно платить за их работу.

Задача состоит в том, чтобы позволить людям зарабатывать на жизнь, создавая такие жизнеспособные организации, где не будет необходимости жестко контролировать все, за что платятся деньги, где исчезнет деморализующая зависимость людей и самой деятельности от финансового фактора. Ибо если менеджеры сосредоточены исключительно на достижении хороших финансовых результатов и говорят лишь об эффективности и подотчетности, у сотрудников исчезает желание искать правильный баланс мотивов. Если главная цель организации и все ее задачи сводятся к тому, чтобы делать деньги, а не служить делу, возникает риск разрушения практической мудрости, ибо исчезает ее нравственная составляющая. Эта опасность скрыта в коммерциализации любой профессии, но, пожалуй, наиболее ярко она проявляется в медицинской практике.

Деньги против долга

Коммерциализация медицины деморализует медицинскую практику и угрожает таким образом подорвать нравственность самих врачей. Дело не в том, что врачи поступают безнравственно, – дело в том, что очень трудно определить баланс между извлечением прибыли и преданностью профессии, между долларом и долгом. Медики утрачивают моральную стойкость, терпение, энергию и стремление работать должным образом.

Врачи, подобные Дэвиду Хилфайкеру, сопротивляются такому развитию событий, но это совсем непросто.

Хилфайкер – опытный, преданный своему делу врач, работающий в некоммерческой клинике в маленьком городке на севере Миннесоты. Он и его коллеги получали зарплату, которая была значительно ниже, чем у среднего врача, и им приходилось много работать для обеспечения своего дохода. Оплата услуг осуществлялась по скользящей шкале, для малоимущих пациентов были предусмотрены скидки, и никому не отказывали из-за неспособности заплатить. Доктор Хилфайкер был предан своим пациентам, и они доверяли ему. Он прекрасно осознавал, что доходы многих врачей сильно завышены, и думал об очевидном, но редко обсуждаемом несоответствии между пониманием врача как предпринимателя и врача как человека, служащего другим людям[160]. И все же ему с трудом удавалось избегать пути, на котором деньги становились движущей силой эффективности и производительности» в медицине. Язык бизнеса – анализ доходов и расходов, тайм-менеджмент, финансовые схемы – становился языком медицины. Хилфайкер как мог пытался сопротивляться, но чувствовал, что его засасывает.

«Тарифная сетка сформирована таким образом, что назначение больному медицинских процедур оказалось гораздо выгоднее для врача, чем подробные расспросы, консультации или создание комфорта для госпитализированного больного, – рассказывал Хилфайкер. – А ведь было много важных услуг, которые я оказывал вообще бесплатно: ответы на звонки о температуре ребенка, эмоциональная поддержка семьи умершего, посещение собраний персонала – и это далеко не все. Я не согласен с тем, что ценности измеримы в деньгах, но постепенно хирургия, процедуры, госпитализация и работа в отделении экстренной помощи становятся все более и более важной частью моей практики. Успокаивание эмоционально страдающих больных, разъяснение пациентам сущности их заболевания и методики лечения, даже подробные расспросы с целью получить полную картину заболевания – все отодвинулось на второй план. Не то чтобы я сознательно изменил привычному порядку, но деньги неуклонно меняли мое восприятие. Не будет преувеличением сказать, что они просочились во все щели моей жизни».

Несмотря на попытки противостоять давлению обстоятельств, Хилфайкер понял, что все больше ориентируется на ложные цели. Он был глубоко огорчен тем, что работа начинает менять его ценности, а он не в состоянии это контролировать.

Хилфайкер опасался, что такая вынужденная практика разрушит его нравственность. Он взял отпуск и начал писать. «Мне стало ясно, – говорит он, – что это не мои субъективные ощущения, что все происходящее – не просто моя ошибка; я стал думать о том, как найти способ изменить медицинскую практику таким образом, чтобы жизнь врача стала для меня более приемлемой».

В конце концов Хилфайкер нашел выход, приняв приглашение работать в городской клинике Вашингтона, округ Колумбия, обслуживавшей городскую бедноту. Он знал, что трудностей будет много, но его привлекло сообщество, управлявшее клиникой. Это были члены небольшой общины христиан-экуменистов, всячески помогавшие бедным. Помощь выражалась в обеспечении жильем и работой, в уходе за детьми и духовном наставничестве, а также в обеспечении здравоохранения. Хилфайкер был принят в сообщество, члены которого не только разделяли эмоциональные и духовные представления друг друга, но рассматривали свою работу как призвание.

Врачи, профессионально сформировавшиеся в начале ХХ века, поняли бы проблему Хилфайкера. Они знали: зависимость докторов от медицины как от источника средств к существованию ведет к тому, что заработок становится целью лечения. Они были озабочены тем, что ложно определенные приоритеты негативно влияют на врачей и подрывают доверие к ним со стороны общественности. А поскольку от такого доверия зависит успешная практика, необходимо поощрять и защищать приверженность медицине как призванию. Решением стал набор в профессию людей с сильным характером, не только умных, но и преданных делу. Сертификат они получали только после серьезнейшей подготовки и процесса лицензирования. Предполагалось, что сертификация и введение политики стандартов восстановит истинные цели профессии и избавит пациентов от эксплуатации разного рода обманщиками и беспринципными шарлатанами.