Практическая мудрость - Барри Шварц

Американская медицинская ассоциация (АМА), когда-то пытавшаяся помешать коммерциализации медицинской практики, отступила. Профессиональная норма, осуждающая практику «самоназначения», исчезла. Кроме того, АМА официально санкционировала рекламную и предпринимательскую деятельность врачей, которую ранее характеризовала как неэтичную. А после того как в 1980 году медицинские организации были обвинены в таких «преступлениях», как ограничение оплаты услуг врачей, и проиграли несколько дорогостоящих судебных исков, Ассоциация сменила свои этические установки, заявив, что медицина представляет собой и профессию, и бизнес[167].

Экономическая зависимость – еще один фактор, побуждающий молодых докторов ориентироваться на максимальное извлечение доходов. Многие начинающие врачи прилагают огромные усилия, готовя себя к решению сложнейших медицинских проблем, к тому, чтобы облегчать страдания и исцелять болезни. Но финансовый вопрос делает свое дело. Медицинское образование хотя и субсидируется в значительной степени через гранты различных федеральных агентств, по-прежнему стоит невероятно дорого. В 2009 году ежегодная плата за обучение в частной медицинской школе составляла в среднем около 50 000 долларов. Типичный выпускник такой школы начинает практиковать, имея долг, выраженный шестизначным числом. Годовая стоимость страхования от врачебной ошибки может превышать 100 000 долларов. По оценкам Ассоциации медицинских работников, многим врачам нужно зарабатывать более 200 тысяч ежегодно в течение пяти лет с начала практики, чтобы погасить долги и оплачивать всевозможные дополнительные расходы. Такое давление не помогает работе, зато делает заработок главным фактором, влияющим на решения врача.

В медицинских центрах, где готовят новых врачей и проводят научные исследования, возникают схожие проблемы. Такие университетские клиники поощряют персонал к налаживанию партнерских отношений с медицинской индустрией – фармацевтическими компаниями и производителями оборудования. Компании получают доступ к лучшим умам медицинской науки, а медики – солидную денежную поддержку, которая используется для финансирования лабораторий и компенсации расходов на обучение новых врачей. В теории – выигрывают все. Но потом получается так, что некоторые врачи, получающие поддержку производителей лекарств и оборудования, зарабатывают сотни тысяч долларов в год, пропагандируя продукцию этих компаний. Например, Pfizer, крупнейший в мире производитель лекарств, выплатил за шесть месяцев 2009 года около 20 млн долларов в пользу 4500 врачей и другого медицинского персонала – за консультации и упоминание в выступлениях имени компании. Merck, EliLilly и GlaxoSmithKline практикуют нечто подобное.

Некоторые врачи ставят свое имя под статьями, опубликованными в научных журналах, – но статьи написаны не ими, а профессиональными копирайтерами, которых нанимают фармацевтические компании. К примеру, в период с 1998 по 2005 год фармацевтическая компания Wyeth опубликовала 26 статей, сочиненных неизвестно кем, но подписанных известными учеными. В статьях в положительном ключе говорилось о производимых Wyeth лекарствах, применявшихся для лечения симптомов менопаузы.

Говорится ли на лекциях вся правда о лекарствах или оборудовании? Достоверна ли информация в статьях? Готовятся ли другие статьи – содержащие сведения, не столь благоприятные для той или иной продукции? Зачастую это трудно сказать. Коммерциализация научных исследований в медицинских центрах создает очевидный конфликт интересов. Она склоняет исследователей к тому, чтобы основным мотивом их деятельности стали слава и деньги, а не основательные, точные, полезные с медицинской точки зрения изыскания. Медицинские центры приветствуют обоюдовыгодное партнерство с индустрией, веря, что профессиональная добросовестность ученых окажется на высоте. Но профессиональная добросовестность не спасает.

Экономическое давление, оплата посреднических услуг врачей, ослабление профессиональных норм – все это усугубляется местной «культурой обслуживания» в разных регионах и в разных больницах. Исследователи Дартмутской медицинской школы в течение нескольких последних лет отслеживали стоимость медицинского обслуживания в разных регионах Соединенных Штатов и обнаружили значительный разброс в ценах, во многом связанный с разницей в культуре обслуживания. Стандарты медицинской практики различны в различных сообществах – как под влиянием стремления к высоким заработкам, так и по другим причинам. В качестве примера можно привести контраст между Mayo Clinic (Рочестер, штат Миннесота) и Doctors Hospital (Мак-Аллен, штат Техас).

Исследование, выполненное в августе 2009 года при поддержке Фонда Содружества (Commonwealth Fund), рассматривало Mayo Clinic как образцовое учреждение по оказанию медицинской помощи. В отчете были подробно изложены конкретные меры, предпринятые клиникой для улучшения качества обслуживания. Коллективный стиль работы, возглавляемая врачами структура управления, организационная и технологическая инфраструктура – все это поощряет врачей и остальной медперсонал Mayo Clinic стремиться к совершенству в своей работе. В основе лежит философия, которую можно выразить одной фразой: «Делай то, что лучше всего для пациента»[168]. Критерием любого решения – от назначения анализов до дресс-кода персонала или дизайна нового корпуса – являются слова основателя клиники Уильяма Дж. Мэйо: «Интересы пациентов – единственное, что имеет значение». Докторам здесь платят не за отдельные услуги; им платят зарплату. Такая система оплаты труда воспитывает командный дух и коллективную ответственность. Результат? Mayo Clinic – одна из самых недорогих и самых лучших клиник в США. А в Рочестере, где культура обслуживания в медицинских учреждениях определяется в большой степени именно этой клиникой, расходы на здравоохранение в расчете на одного пациента входят в число 15 % самых низких среди всех регионов США.

Когда хирург и писатель Атул Гаванде посетил город Мак-Аллен в штате Техас, он обнаружил там совершенно иную культуру медицинского обслуживания[169]. Результат его поразил. Как отметил Гаванде в статье в The New Yorker, привлекшей внимание всей страны, включая членов Конгресса и администрацию президента Барака Обамы, в тот момент работавшего над реформой системы здравоохранения, в городе Мак-Аллен медицинские расходы на одного пациента оказались самыми высокими – примерно вдвое выше, чем в среднем по Соединенным Штатам. Гаванде сравнил эти данные с данными расположенного по соседству Эль-Пасо, где расходы на душу населения оказались вдвое меньше, и обнаружил, что пациенты в Мак-Аллене не были ни старше, ни слабее здоровьем, ни толще, ни беднее, ни менее образованны. Равно как и медицинское обслуживание здесь было не лучше, чем в США в целом или в Эль-Пасо. Зато доктора в Мак-Аллене делали больше, чем врачи в Эль-Пасо, – больше анализов, больше направлений к специалистам, больше процедур, больше хирургических операций. То есть, резюмировал Гаванде, культура медицинского обслуживания в Мак-Аллене складывалась так, что избыточное лечение стало стандартной практикой. Когда методика наиболее эффективного лечения заболевания была ясной и недвусмысленной, врачи Мак-Аллена действовали как любые другие. Но стоило возникнуть какой-либо неясности, неоднозначности – и они предпочитали делать больше. Намного больше, чем это, возможно, было необходимо. И такое избыточное лечение в значительной степени соответствовало изменениям стандартов, принятых в сообществе.

Откуда берутся такие стандарты?

Отчасти их формирование стимулирует тот факт, что чем больше доктор делает и назначает, тем больше он зарабатывает. В Мак-Аллене самая новая, самая модная больница имеет репутацию клиники, нанимающей врачей «высшего класса». Им платят за каждую услугу; более того – сама больница находится в собственности врачей, а это означает, что они получают определенный процент прибыли от анализов, операций и других видов медицинской помощи. Один из больничных администраторов объяснил Гаванде, что в Мак-Аллене выработалась «культура денег». Он знал врачей, владеющих жилыми комплексами и торговыми центрами – наряду с центрами хирургии, томографии и других медицинских услуг[170], – куда они направляли своих пациентов. В таких докторах жил «дух предпринимательства», они были агрессивны и изобретательны в поиске путей повышения доходов от обслуживания пациентов.

Гаванде, таким образом, убедился, что медики Мак-Аллена не похожи на медиков Mayo Clinic. В Мак-Аллене врачи создали культуру, в рамках которой обращались с пациентами так же, как ипотечные агентства обращаются с покупателями жилья. Если дело обстоит подобным образом, утверждает Гаванде, доктора воспринимают больных соответственно – как источник прибыли.