Практическая мудрость - Барри Шварц

Врачи, профессионально сформировавшиеся в начале ХХ века, поняли бы проблему Хилфайкера. Они знали: зависимость докторов от медицины как от источника средств к существованию ведет к тому, что заработок становится целью лечения. Они были озабочены тем, что ложно определенные приоритеты негативно влияют на врачей и подрывают доверие к ним со стороны общественности. А поскольку от такого доверия зависит успешная практика, необходимо поощрять и защищать приверженность медицине как призванию. Решением стал набор в профессию людей с сильным характером, не только умных, но и преданных делу. Сертификат они получали только после серьезнейшей подготовки и процесса лицензирования. Предполагалось, что сертификация и введение политики стандартов восстановит истинные цели профессии и избавит пациентов от эксплуатации разного рода обманщиками и беспринципными шарлатанами.

Но настоящие профессионалы понимали: необходимо нечто большее. Установленные барьеры на вхождение в профессию дали практикующим врачам монополию на медицинское обслуживание пациентов. Следовало предпринять шаги с целью защитить пациентов от возможных злоупотреблений этой монопольной властью.

Запрашивая и получая такую власть в своей профессиональной области, врачи как бы заверяли пациентов, что будут соблюдать профессиональные стандарты и честно оценивать работу друг друга; что не позволят монопольному положению подтолкнуть их к корысти и недобросовестности. Такие организации, как Американская медицинская ассоциация (АМА), пытались укрепить доверие пациентов, разрабатывая профессиональные нормы и правила, которые должны были удержать медиков от сползания в бизнес. Сознавая искушение, встроенное в саму систему «платы за услуги», а также риск того, что доллар способен вытеснить чувство долга, АМА искала способы убедить врачей и пациентов, что на первом месте у профессионала должно стоять здоровье больного, а не деньги, которые тот платит доктору за работу[161]. Эта позиция была отражена в изданных Ассоциацией в 1957 году «Принципах медицинской этики», гласивших, что медицинское заключение должно быть свободным от финансового интереса: «Врач не должен предоставлять услуги на условиях или при обстоятельствах, мешающих свободному профессиональному суждению, искажающих его или ведущих к ухудшению качества медицинского обслуживания»[162].

АМА успешно отделила выписку лекарств от их продажи – чтобы пациенты знали: их врачи не получают прибыль от выписанных рецептов[163]. Предполагалось, что врачи будут воздерживаться от рекламы и от вступления в финансовые отношения с производителями медицинского оборудования и лекарств[164]. В документах АМА отмечалось: «Там, где врачи становятся чьим-то наемным персоналом и позволяют себе торговать услугами как розничным товаром, медицинское обслуживание обычно ухудшается, а людям, приобретающим такие услуги, наносится ущерб». И доктора, и функционеры Ассоциации знали, что медики хотят зарабатывать достойные деньги, но как бы ни были эти заработки хороши, всем требовалась убежденность, что заработок денег любой ценой не станет сущностью работы врача. Профессиональным идеалом было воспитать в докторах уверенность: тяжелый труд и верность долгу станут залогом признания их преданного и сострадательного служения людям; их усилия будут вознаграждены не только успехами медицины вообще, но и уважением, восхищением и даже любовью сограждан.

На деле некоторые врачи, стремясь к все более и более высоким заработкам, поддались соблазнам системы «плата за услуги». Но для общественного мнения и с точки зрения профессиональных стандартов такая практика была неприемлемой; разоблачения врачей, делавших деньги на необоснованном удорожании обслуживания пациентов, становились настоящим скандалом. По словам представителя научных кругов Деборы Стоун, до 1980-х годов о случаях такой финансовой заинтересованности говорили с ужасом, а средства массовой информации и государственные учреждения трактовали их как мошенничество и неэтичное поведение. Влияние денег на врачебное мнение считалось вещью абсолютно аморальной и могло стать основанием для изгнания из профессии[165].

Новые методы, однако, начали разрушать эту норму. Ирония заключается в том, что диктовались они зачастую благими намерениями – снизить расходы пациентов на лечение за счет сокращения количества выписанных лекарств и процедур.

Такая политика правительства и общественный интерес были оправданны, потому что расходы населения на медицинское обслуживание росли. Высокая стоимость услуг некоторых врачей являлась лишь малой частью проблемы. Технологические достижения в области здравоохранения (компьютерная и магнитно-резонансная томография, диализ, шунтирование, новые препараты) стоили чрезвычайно дорого. Возможности медицины по продлению жизни вели к тому, что все больше людей нуждалось в дорогостоящем, длительном лечении хронических заболеваний. Решением проблемы растущих расходов стало введение систем предоплаты и работавших на их основе страховых организаций по поддержке здоровья (HMO)[166]. Фиксированная стоимость медицинского обслуживания пациента стимулировала менеджеров к тому, чтобы контролировать врачей, удерживая их от назначения лишних анализов и процедур. Но в результате зерном медицинской практики все равно остался заработок – теперь зависевший от стимулов, поощрявших врачей делать и назначать меньше. Отказ страховщиков оплачивать то или иное лечение вызвал протесты пациентов, однако голос последних был слишком слаб на фоне того, что финансовый интерес стал вполне правомочным фактором, влияющим на решение профессионала – как именно лечить пациента.

Работая по программам предоплаты, страховые компании и HMO получали доход, используя врачей как посредников. Посредники же зарабатывали или теряли деньги в зависимости от того, скольким людям был предоставлен доступ к медицинскому обслуживанию. В системах «подушевой платы» HMO платили докторам за каждого пациента, с которым был заключен контракт на лечение. Поскольку эта ставка являлась фиксированной и не зависела от объема предоставленных услуг, у врачей отсутствовал стимул делать что-нибудь лишнее. Зато – и это была темная сторона системы – у них имелся стимул принять максимальное число больных, и как можно быстрее. Чем больше пациентов врач контрактовал, тем больше получал денег. К тому же, если врач назначал больному лишние процедуры, затраты превышали заранее определенную фиксированную сумму, предоплаченную пациентом.

В результате применения системы врачи вынуждены были думать о деньгах, принимая любое профессиональное решение – будь то выбор времени, уделяемого каждому пациенту, направление на анализы или назначение лечения.

Кроме того, существовали соглашения, предполагавшие разделение рисков – тонкий механизм, который не всегда был виден общественности, но активно навязывался врачам страховыми компаниями и HMO.

Вскоре после начала сотрудничества с HMO в Вашингтоне терапевт Девра Маркус направила двух своих пациентов-диабетиков к офтальмологу, поскольку диабет чреват опасностью слепоты. Узнав об этом, один из коллег отвел Маркус в сторону и объяснил, что такие направления могут негативно отразиться на ее зарплате. Каким образом? Дело в том, что группа, где она работала, имела соглашение о разделе рисков с HМО. По этому соглашению примерно 20 % суммы, которую доктор получал за каждого пациента, удерживалось до конца отчетного налогового периода. Сколько из удержанного в конечном итоге вернется к врачу, зависело от стоимости лечения, которое он осуществил или порекомендовал. Разделение рисков не запрещало назначать анализы и лечение, но каждый доктор был материально заинтересован в сокращении их количества. Слишком много направлений – и финансовые санкции для всех врачей группы неизбежны. Напротив, если Маркус и ее коллеги ограничивали количество направлений, они получали право на бонус.

Искажение смысла врачебной деятельности, к которому вели такие финансовые стимулы, было неприемлемо для Девры Маркус. «Я отказалась участвовать в этом, – говорит она. – Я не хотела думать о том, сколько денег потеряю, если моим больным понадобится консультация офтальмолога. Я хотела думать о том, что лучше для пациента».

Стимулируя коммерческие мотивы врачей, система предоплаты не поощряла корыстолюбие или повышение зарплат. Напротив, HMO часто пытались понизить зарплаты медиков в целях повышения эффективности, ответственности врачей за результат и прибыли самих HMO. Но влияние финансового фактора на врачебное мнение при выборе лечения сместило баланс между долгом и долларом в сторону доллара.

Это, в свою очередь, привело к смягчению тех законов и норм врачебной деятельности, которые препятствовали искушению зарабатывать деньги любыми способами. Возьмем, к примеру, рост так называемых «самоназначений», когда доктора предписывают лечение и диагностику с использованием специального медицинского оборудования, которым владеют. От 25 до 85 % врачей (в зависимости от региона США) являются совладельцами специального медицинского оборудования, и есть достаточно свидетельств того, что финансовая заинтересованность искажает их медицинские заключения. Такие врачи заказывают намного больше анализов и по более высокой цене, чем те, кто не имеет доли в диагностическом оборудовании, – причем результаты диагностики и лечения лучше от этого не становятся. Более того: нецелесообразные процедуры гораздо чаще проводятся именно на оборудовании, принадлежащем врачам. Доктор Сандип Джохар недавно заметил: «Врач, который владеет сканером, в семь раз чаще, чем другие врачи, направляет пациента на сканирование».