Практическая мудрость - Барри Шварц

Гаванде, таким образом, убедился, что медики Мак-Аллена не похожи на медиков Mayo Clinic. В Мак-Аллене врачи создали культуру, в рамках которой обращались с пациентами так же, как ипотечные агентства обращаются с покупателями жилья. Если дело обстоит подобным образом, утверждает Гаванде, доктора воспринимают больных соответственно – как источник прибыли.

Когда доход становится главной целью врачей и учреждений, где они работают, разрушение нравственных основ профессии развивается по спирали. Рыночные отношения создают серьезные и все более глубокие трудности для должного осуществления врачебной деятельности.

«Я наблюдаю эмоциональную опустошенность у моих коллег – опустошенность, вызванную непрекращающейся погоней за деньгами, – говорит Сандип Джохар. – Большинство врачей пришли в профессию с желанием развивать медицину, лечить пациентов, а не максимизировать доход. Вот где настоящий повод для огорчения. Мы прилагали столько усилий, мы стольким жертвовали – и ради чего? В конце концов работа стала для многих просто работой»[171].

Опросы показывают, что лишь немногие врачи отказались бы от медицинской карьеры, будь у них возможность повторного выбора.

Медицина всегда подразумевала как человеческие (и гуманистические) отношения, так и коммерческие соображения. И всегда существовала задача: не дать вторым вытеснить первые. Но заграждений, выстроенных в ХХ веке, чтобы сдерживать натиск коммерции, уже недостаточно – они слабеют под натиском финансовых стимулов, которые преподносятся как средство предотвращения роста расходов на здравоохранение. Мы не можем рассчитывать, что эти стимулы, вне зависимости от того, какова их цель – рост эффективности, снижение затрат или даже повышение качества обслуживания, – оставят неизменными гуманные мотивы. Однако необходимостью находить баланс между гуманитарными и коммерческими соображениями сегодня зачастую пренебрегают.

Результат, по словам профессора Гарвардской медицинской школы Памелы Хартцбанд и обозревателя The New Yorker, доктора Джерома Групмана, таков:

«Многие врачи, которых мы знаем, настолько заняты и раздражены бесконечной калькуляцией, что попросту не имеют желания заниматься ничем кроме того, что обеспечивает финансовый результат. На наш взгляд, этот культурный сдвиг способен уничтожить такие важные аспекты врачебной деятельности, как профессиональная гордость, чувство долга, альтруизм и общие цели. Отдавать себя пациентам и их семьям, своим ученикам и коллегам – не только традиционная ценность медицины, но и то, без чего едва ли возможна действительно эффективная работа»[172].

Доктор Хилфайкер, конечно, согласился бы с этим. По большому счету, в коммерциализации современной американской медицины и медицинских исследований виноваты отнюдь не только медики. Врачебная практика в значительной степени определяется сторонними плательщиками – страховыми компаниями. Научная деятельность в медицине в значительной степени зависит от того, кем она финансируется. И то и другое не может пройти бесследно. Большинство докторов хотели бы иметь тридцать минут на беседу с каждым пациентом, чтобы лучше узнать тех, кого они лечат. Врачам не нравится, когда их отговаривают направлять больных на анализы или к специалистам из-за того, что это снижает прибыль. Врачам не нравится, что их считают корыстными и не заслуживающими доверия. Но у них часто попросту связаны руки.

Диагностика и лечение не должны осуществляться таким образом. Здравоохранению нужны преобразования, которые вернут врачам стремление заботиться в первую очередь о качестве лечения, а не о деньгах. Этого удалось достичь в Mayo Clinic и Cleveland Clinic, и даже в небольших организациях, таких как медицинская служба Бассетт в Куперстауне, штат Нью-Йорк, и госпиталь Ben Taub General в Хьюстоне, работающих по модели Mayo Clinic[173].

Сдвиг от долга к доллару не есть нечто неизбежное, но давление этого фактора велико. И хотя опасность утраты духа профессии и стремления служить делу особенно ярко проявляется в медицинской практике, подобные негативные тенденции развиваются и при коммерциализации других сфер – таких, например, как право и финансы.

Суд за наличные

В 1987 году Патрик Шильц оставил престижную должность секретаря Антонина Скалиа – члена Верховного Суда США и получил работу в одной из юридических фирм Миннесоты. Заработок не был его главной целью: отказавшись от предложений высокооплачиваемой работы в крупных компаниях большого города, он стремился к уравновешенному, спокойному существованию. Но культура «делания денег» вскоре начала просачиваться в его жизнь.

Окружение, в котором он вырос, составляли в основном люди из нижнего слоя среднего класса – Шильц никогда не встречался с теми, кого можно было бы назвать состоятельными. «Я почти никогда не говорил о деньгах и не думал о них», – вспоминает он. Но, несмотря на благие намерения Патрика, все пошло по-другому, едва он начал заниматься юридической практикой. Медленно, незаметно все, что заботило Шильца, все его представления о других и о себе – все изменилось.

Культура, которая мало-помалу начала менять предпочтения Шильца, не всегда преобладала в правовой сфере. Она – продукт изменений, произошедших в последние десятилетия ХХ века.

В юридической деятельности – как и в медицине, да и в любой другой профессии – вопрос заработка долгое время являлся вторичным. Юристы должны были соблюдать баланс между деловой стороной профессии и заботой о соблюдении интересов общества и клиента. Конечно, всегда встречались такие, для кого работа была просто способом заработать деньги, но нормой профессии являлось служение делу. В текстах и лекциях, посвященных профессиональной этике, часто цитируются слова авторитетного правоведа Роско Паунда: «Профессия – какой бы она ни была – должна отвечать общественному запросу на то, чтобы суть ее заключалась в служении обществу, а не в том, чтобы заработать на жизнь. Служение обществу – первостепенная цель любой профессиональной деятельности»[174].

В 1980-х годах деятельность юридических фирм резко сместилась в сторону коммерциализации. Растущая рыночная конкуренция способствовала слиянию фирм среднего масштаба в сегодняшние крупные и сверхкрупные компании. Активно развивались реклама и маркетинг юридических услуг. Новые виды деятельности напрямую связали доход фирмы с прибылью клиента, а вознаграждение юриста – с экономической эффективностью, а не с выслугой лет[175]. И если до середины 1980-х разговоров о доходах и клиентских ставках даже в крупных фирмах Уолл-стрит практически не было, то сегодня, как свидетельствует Шильц, юристы редко говорят о чем-либо другом.

Профессиональные издания, такие как The American Lawyer («Американский юрист»), начали регулярно информировать аудиторию о заработках юристов, публикуя обширные исследования, сфокусированные на доходах ведущих специалистов и партнеров в крупных фирмах. Юристы читали эти исследования взахлеб – так дети следят за результатами любимых бейсболистов[176]. В 1986 году Американская ассоциация юристов (ААЮ) создала Комиссию по профессионализму, которая призвала судейский корпус, практикующих юристов и юридические факультеты предпринять шаги, направленные на популяризацию идеи служения обществу и «сдерживание от соблазна сделать обогащение основной целью юридической практики»[177]. Выступая в 1997 году перед студентами и преподавателями Вашингтонского университета, судья О’Коннор сетовала, что влияние экономического фактора в профессии достигло таких масштабов, что юридическая практика стала, по выражению одного юриста, «чем-то вроде питья воды из пожарного шланга»[178]. «Клиенты, – сказала она, – все чаще рассматривают юристов просто как торговцев услугами, а юридические фирмы воспринимают себя как бизнес в условиях конкурентного рынка».

С того момента, когда выпускники юридических факультетов начинают делать свою карьеру, культура, основанная на делании денег, медленно и незаметно просачивается в их сознание. Никто не отводит молодого юриста в сторону и не говорит: «Послушай, Джейн, мы тут, в „Смит энд Джонс“, помешались на деньгах. С этой минуты главное в твоей жизни – выручка и бизнес. Семья и друзья, честность и справедливость в умеренных дозах допускаются, но они не должны мешать тебе зарабатывать деньги»[179].

Шильц, как и доктор Хилфайкер, оставил свою работу из-за того, что она разрушала его ценности, и занялся преподаванием: теперь он пытается подготовить студентов к тому, с чем им придется столкнуться. «Ваши этические нормы будут разрушаться постепенно, – говорит он студентам. – Нет, вы не станете уничтожать компрометирующие документы и подкупать присяжных. Вы просто „срежете угол“ тут, позволите себе небольшую натяжку там… А начнется это с учета вашего рабочего времени и жесточайшего требования достичь обязательного количества оплаченных часов. Однажды – уже вскоре после начала вашей юридической практики – в конце длинного, утомительного дня вы сядете, взявшись за голову, и поймете, что у вас больше ничего нет, чтобы продемонстрировать вашу продуктивность. И зная, что через несколько дней ваши партнеры увидят ваш ежемесячный отчет, вы сделаете вот что: чуть-чуть подправите в отчете количество оплаченных часов».