Практическая мудрость - Барри Шварц

Воздействие цейтнота на эмпатию усугубляется бюрократизацией и резко нарастающей специализацией медицины. В отсутствие явных усилий по защите и поощрению эмпатии даже самые сложные и, казалось бы, эффективные способы диагностики и лечения перестают давать нужный результат, потому что обезличиваются. За исключением ситуаций, когда специалист становится действительно основным лечащим врачом, который знает о пациенте все (так онкологи зачастую знают все о своих больных), в большинстве случаев профильные доктора ограничиваются своей узкой областью, и пациенты для них – системы органов, а не люди. Неудивительно поэтому, что, столкнувшись с пациентом вроде Джозефа, перебрав все мыслимые и немыслимые варианты, они проходят мимо очевидного: заболевания тут нет вообще.

Перевод историй болезни в электронную форму, настоятельно рекомендуемый правительством и профессиональными организациями, вряд ли снизит губительное воздействие цейтнота и бюрократизации на эмпатию; некоторые врачи опасаются, что все станет только хуже. Д-р Говард Спиро, почетный профессор медицинского факультета Йельского университета, наблюдает смещение диагноза «от уха к глазу»[105]. Врачи, которые раньше слушали пациентов, теперь ищут заболевания на экране, по шаблону, и пациенты называют их «компьютер-доктор». Выступления на конференциях врачей сегодня включают ключевые моменты истории болезни, физические показатели, данные лабораторных исследований и фотографии». Самих пациентов никто не видит и не слышит, они больше не появляются на конференциях. «Как можно испытывать эмпатию к сканам томографа? – восклицает доктор Спиро. – Глаз может различить заболевание на экране или слайдах, но только ухо способно услышать жалобы пациента. Слушая больного, мы проникаемся даже бóльшим сочувствием и состраданием к нему, чем при осмотре его тела. Если у нас есть время слушать, мы начинаем это делать».

Отчуждение, возникающее из-за цейтнота и бюрократизации, разрушает эмпатию, и этому трудно сопротивляться – хотя многие пытаются. Доктору Барбуру было относительно легко, поскольку он работал в подходящем месте. Стэнфордский диагностический центр – хорошо финансируемая университетская структура, целью которой было собрать выдающихся специалистов-диагностов и предоставить им совсем иные условия, нежели у рядовых врачей. Но даже в этом случае имелся еще один, более тонкий фактор, разрушавший эмпатию и вызывавший беспокойство у Барбура. Это была модель диагностики и лечения, лежащая в основе общей практики.

С точки зрения Барбура, модель эта в первую очередь была «моделью болезни», и при таком подходе сам способ фрейминга заболевания не поощрял эмпатию, компромисс и мудрость в отношениях врача и пациента. Фрейминг по «модели болезни» предполагал, что конкретный симптом может быть вызван только сбоем в работе конкретной части системы жизнедеятельности, коей является человек. Основная цель диагностики, следовательно, заключалась в том, чтобы определить локализацию и природу этого сбоя для его последующего лечения.

Часто такая модель является правильной. Но случаи, подобные тому, который произошел с Джозефом, не могут быть сведены к конкретному нарушению в работе организма. Его симптомы отражали не состояние, а обстоятельства – то есть проблему человека в целом, а не заболевание какого-то отдельного органа. Такие ситуации часто становятся основными причинами целого ряда нарушений здоровья – периодических головных болей, болей в спине, напряжения мышц и хронических болей; желудочно-кишечных расстройств, подобных синдрому раздраженного кишечника; хронической усталости и расстройств сна; пищевых и сексуальных расстройств. Обстоятельства жизни часто вызывают психические расстройства – панические атаки, повышенную тревожность, депрессии – и лежат в основе заболеваний и общих клинических проблем, связанных с употреблением табака, алкоголя и наркотиков.

Барбур пришел к выводу: 70 % пациентов Стэнфордской клиники нуждались в том, чтобы доктор при диагностировании и назначении лечения уделял внимание именно таким вещам. Между тем «модель болезни» ориентирует врачей на поиск конкретной биологической причины, а не системной, связанной с образом жизни человека и его личностью. Эмпатия и умение слушать оказываются вытесненными на обочину.

Но не потому, что врачи считают ее чем-то лишним. Пациенты желают иметь чутких и понимающих докторов; многие врачи хотели бы проявлять больше эмпатии, и даже руководители клиники знают, что чуткие врачи имеют более высокий рейтинг у клиентов и реже сталкиваются с судебными исками. Время от времени администрация организует курсы, где врачей учат проявлению эмпатии и умению слушать[106]. Но с точки зрения Барбура «модель болезни» как таковая игнорирует значимость эмпатии для диагностики и лечения. Хоть и неявно, но она подразумевает, что нет медицинской необходимости слушать всякие истории, вникать в неприятности подростков, обращать внимание на проблемы пациента в семье или на работе. Такой подход затрудняет организацию контратаки в защиту эмпатии, столь необходимой мудрому врачу. Если эмпатия рассматривается как некое опциональное дополнение – нечто такое, чем некоторые врачи пытаются угодить пациентам, – это ослабляет позиции сторонников эмпатии. Цейтнот, «эффективность» и бюрократическая машина снова берут верх.

То же самое происходит и в других профессиях. Коллега адвоката Саймона определил проблему г-жи Джоунс так: избежать суда и получить самое легкое наказание. Эта модель – «адвокат как защитник» – звучит столь же резонно, как «модель болезни» в медицине, до тех пор, пока мы не поймем: реши адвокат сконцентрировать внимание на человеческой стороне дела, за кадром не остались бы история жизни г-жи Джоунс и ее собственные представления о том, как найти баланс между стремлением добиться справедливости и желанием избежать рисков судебного разбирательства.

Система образования, заставляющая преподавателей рассматривать ученика как «продукт», который будет оценен с использованием стандартизированных тестов, нацелена на создание эффективного, справедливого и единообразного способа измерения результатов обучения. Но мы увидим, что такая модель тоже вытесняет эмпатию, необходимую преподавателю. Хороший учитель всегда пытается разобраться в том, как ученик или студент чувствует и думает, какие трудности могут из-за этого возникнуть и не нужна ли ему другая, нестандартная система обучения.

Вытеснение мудрости, необходимой для консультирования

Качественное консультирование часто является краеугольным камнем обслуживания клиента или работы в его интересах – будь вы парикмахер, архитектор, юрист, брачный агент, консультант по досудебному урегулированию или просто чей-то близкий друг. В основе качественного консультирования лежит способность найти баланс между эмпатией и отстраненностью. Дать хороший совет – почти всегда означает помочь кому-то прояснить его цели, оценить его интересы, удержать от необдуманного действия, помочь сделать нелегкий выбор. Так поступает хороший врач, балансирующий между патернализмом и автономией пациента, чтобы подобрать ему подходящее индивидуальное лечение или помочь преодолеть страх и решиться на то, что советует доктор, – поскольку это в его, пациента, интересах.

Чтобы дать хороший совет, нужно понять взгляды другого человека, а значит – проникнуть в его мысли и чувства. Но вместе с тем необходимо оставаться за пределами его точки зрения, сохраняя отстраненность от того, что человек думает и чувствует в данный момент, чтобы помочь ему посмотреть на себя со стороны и обрести перспективу. Во многом наша способность дать мудрый совет формируется в процессе проб и ошибок, которые мы делаем, общаясь с друзьями и семьей, бывая то слишком отстраненными, то чересчур сопереживающими. Но и институты, формирующие нашу рабочую среду, обучают нас консультированию.

Экстремальный консалтинг в трущобах Чикаго

Утром 23 августа 2007 года родственник позвонил Мартину Торресу в Остин, штат Техас, и сообщил, что Эмилио, его 17-летний племянник, убит в Южном Чикаго.

Торрес отшвырнул свой поварской фартук и немедленно вылетел на место. Он был близок с Эмилио. «Я-то думал, черт возьми, что наконец займусь нормальным бизнесом. Вот жизнь! Теперь мне предстояло достать того, кто это сделал. Ведь Эмилио – моя кровь, мой племянник».

38-летний Торрес возглавлял когда-то небольшую банду латиноамериканцев в Чикаго – об этом свидетельствовали две серебряные серьги в его ухе. В него самого стреляли шесть раз. У него было два «ствола». Торрес порасспрашивал кого надо и вскоре уже примерно знал, кто убил его племянника. Он решил, что разберется с убийцами после похорон.

Алекс Котловиц, преподаватель из Северо-Восточного университета и журналист, в тот момент собирал материал для статьи об общественной организации «Прекращение огня». Эта организация объединила гражданских активистов, которые стремились снизить уровень насилия на улицах, улаживая ссоры уже при возникновении и не давая им разрастаться до уровня «разборок»[107]. Один из этих активистов, Зейл Ходденбах, ровесник Торреса, считал, что у него есть некоторые рычаги влияния в таких делах. Когда он был помоложе, то являлся членом банды, входившей в ту же группировку, что и банда Торреса; они подружились 17-ю годами ранее: оба отбывали тюремный срок (Ходденбах – за вооруженное нападение, Торрес – за кражу машины и пистолета).