Практическая мудрость - Барри Шварц

Наблюдения Левенштейна, разделяемые многими преподавателями медицинских вузов, подтверждаются недавними исследованиями. Доктор Мохаммедреза Хойят и его коллеги из медицинского колледжа Джефферсона (Филадельфия) отследили изменения в эмпатии среди 456 студентов, окончивших четыре курса, и обнаружили значительное снижение эмпатии в течение третьего года обучения – в то время, когда студенты покидают аудитории и начинают работать с пациентами[96]. Снижение продолжалось и на четвертом году.

Другие исследования подтверждают эти данные. Существуют доказательства того, что эмпатия продолжает снижаться и после окончания мединститута – в ординатуре[97]. Более того, есть свидетельства, что наряду с разрушением эмпатии происходит и разрушение этики. Опрос студентов-медиков в Пенсильвании показал, что 61 % из них были свидетелями неэтичного поведения других медиков, а 54 % признались, что и сами позволяли себе подобное поведение. 67 % испытывали чувство вины в отношении того, что они иногда делали, будучи сотрудниками клиники, а 62 % убеждены, что по крайней мере некоторые из их этических принципов подверглись сомнению или были попросту утрачены.

Дело не в том, что преподаватели не говорят со студентами об эмпатии. Говорят. Но и преподаватели подтверждают опыт Левенштейна: существует разрыв между тем, что студенты слышат на вечерних лекциях, и тем, что они видят на утренних обходах. «На лекциях, – пояснил один студент-медик, – мы слышим об утрате сострадания, однако прекращаем говорить об этом, как только дело касается нас самих»[98]. Когда начинаются обходы, студенты, по их собственным словам, испытывают страх и смущение, но считается само собой разумеющимся изображать из себя бравых «взрослых» докторов и не говорить о том, что видишь.

А видят молодые медики, что их старшие коллеги и не вспоминают о всяких кодексах поведения, хотя, конечно, с ними знакомы. Видят, как врачи смеются над больными или не обращают на них внимания. И поскольку новичкам необходимо стать «своими», они начинают поступать так же – классический пример, в точности воспроизводящий поведение маленьких детей, которые наблюдают за детьми постарше и повторяют их поведение, чтобы выглядеть «крутыми». Новички не знают, как надо, и просто подражают тому, что видят.

Доктор Фредерик Хафферти из Университета штата Миннесота называет то, о чем говорит Левенштейн, «тайной программой»[99] медицинских вузов. В то время как академические круги озабочены улучшением преподавания этики, реальное обучение происходит за пределами учебных аудиторий и находится в прямом противоречии с тем, что преподносится в официальных курсах. Поведение врачей на обходах, противоположное тому, что они говорят на лекциях, является частью этой «тайной программы» и ведет к более серьезным последствиям, становясь характерной чертой всего процесса обучения на медицинских факультетах. Постоянная перегрузка и недосыпание делают студентов вечно усталыми и безразличными. «Я больше думаю о том, как выдержать экзамен, чем о контакте с пациентом, – пояснил один из респондентов опроса, проведенного Хойятом. – А ведь я всегда считал себя чутким человеком»[100].

Зачастую терминология, используемая при обучении врачей и администрировании клиник, мешает разумному соблюдению верных этических принципов. Пациенты рассматриваются как «застрахованные лица» или «потребители», медицинское обслуживание превращается в «продукт», а то, чем заняты администраторы, – это «оптимизация» деятельности отделений, улучшающая «общее качество» предприятия за счет запуска «венчурных проектов» и «стратегических инвестиций» с потенциальной «окупаемостью вложений»[101]. Такой официоз, определяющий пациента как заказчика, покупающего услугу, еще больше снижает эмпатию и устраняет любые этические установки, с которыми студенты знакомились в процессе обучения.

Точно так же и университетским преподавателям можно сколько угодно внушать, что в каждом студенте следует видеть личность, стремиться вырастить из каждого студента мыслящего, творческого и гуманного специалиста. Но если факультет оценивать по количеству студентов-«клиентов», снующих по аудиториям (а их столько, что просто невозможно всем уделить внимание), и их суммарной удовлетворенности, это приведет к уменьшению чуткости преподавателей и к разрушению эмпатии.

Левенштейн научился тому, что мы называем «благоразумным нарушением закона»[102] с помощью опыта и саморефлексии. Он нарушал общепринятую практику. В отличие от многих коллег и от тех, кто его учил, он пытался на обходах действовать сообразно тому, что говорил в аудитории. Например, обращал внимание студентов на то, как тот или иной способ краткого описания пациента влияет на диагноз и лечение. Когда стажер однажды начал краткий доклад словами «это первая госпитализация 35-летнего наркомана…», Левенштейн прервал его и спросил: «А не изменится ли наше представление, если вы начнете свою историю со слов: „Это тридцатипятилетний ветеран морской пехоты, который приобрел зависимость от наркотиков во время службы во Вьетнаме, где он с честью выполнял свой долг“?».

Левенштейн нашел способы включать в процесс подробную информацию о восприятии и эмоциональных реакциях пациентов без ущерба для внимания к другим аспектам клинической медицины. «Учить состраданию надо там и тогда, где и когда мы учим медицине», – говорит он.

Снижение эмпатии в медицинской практике

Джозеф А. обратился с жалобой на приступы головокружения к врачу Аллену Барбуру, в Стэнфордскую диагностическую клинику, оснащенную уникальным диагностическим оборудованием, используемым для самых тяжелых случаев.

Заболевание Джозефа уже поставило в тупик множество врачей: озвучивались противоречивые диагнозы, назначалось самое разное лечение. Это не было обычное вестибулярное головокружение, сопровождающееся слабостью, дурнотой, нарушением равновесия – подобные симптомы отсутствовали. Полтора года врачи пытались определить, что же происходит. Больной был тщательно и всесторонне обследован с применением всех возможных методов и других специальных тестов. Все результаты были отрицательными, и врачи в конечном счете остановились на рабочем диагнозе «головокружение неясной этиологии; возможно, атеросклероз». На протяжении трех месяцев они применяли пробное лечение самыми разными препаратами, но толку не было никакого. Тогда больному поставили новый диагноз – депрессия, и еще на два месяца с лишним посадили на антидепрессанты. Но болезнь не отступала.

Джозеф был в отчаянии, и д-р Барбур стал его последней надеждой. Прекрасный диагност и преподаватель, Барбур[103] был почитаем коллегами и учениками. В его книге «Уход за пациентами. Критика медицинской модели» рассматривались 403 сложных случая, доставшиеся ему от врачей, не сумевших понять, что происходит с их пациентами. Это был его профиль.

Когда Джозеф появился в кабинете, доктор Барбур попросил его точно описать, что тот имеет в виду под «головокружением».

«Доктор, у меня почти постоянно все плывет перед глазами с тех пор, как умерла моя жена. У меня все смешалось. Смотрю телевизор – но мне все неинтересно. Выхожу из дома – но некуда идти».

Барбур заметил, что Джозеф действительно выглядел унылым, рассказывая о пустоте своей жизни. В Калифорнию они с женой переехали после выхода на пенсию. У них не было ни детей, ни близких друзей, ни особых интересов. И рассказ Джозефа стал для доктора Барбура ключом к диагнозу. «Головокружение» пациента было выражением потери его ориентации в мире. Его личная ситуация оказалась одновременно и клинической проблемой, и путем к ее решению. Джозеф нуждался не в лечении, а в человеческом участии. С помощью социального работника Джозефу удалось принять и преодолеть свое горе, завести новых друзей, найти новые занятия. «Головокружение» утихло.

Почему множество вполне толковых врачей так долго не могли разобраться в сути проблемы Джозефа? Почему не помогли сложные медицинские тесты? Барбур тщательно прочитал все медицинские заключения. Ни в одном из них не было упоминания о перенесенной пациентом личной потере и его ощущениях, связанных с ней. Врачи не спросили? Или не дослушали ответ? Или просто не записали? Ведь доктор Барбур просто спросил Джозефа: «Что вы имеете в виду под „головокружением“?». И Джозеф вручил ему диагноз.

Казалось бы, все просто. Но так кажется потому, что доктор Барбур – опытный врач, эксперт, умеющий профессионально слушать. В своей книге он рассказывает о том, что внимательно слушать – не так просто, как может показаться. Опрос пятнадцати докторов, например, продемонстрировал, что между началом рассказа пациента о себе и моментом, когда врач прерывает его, проходит в среднем 18 секунд. После этого врач ведет разговор, задавая все более узкие вопросы, примерно вот так: