Практическая мудрость - Барри Шварц

Несмотря на давление, наиболее крупные фигуры в медицине понимают, насколько вредно с практической точки зрения слепо придерживаться принципа автономии – как, впрочем, и принципа патернализма, – если стремишься делать свою работу должным образом. И дебаты по этому вопросу далеки от завершения. Доктор Дональд Бервик рассказывает показательную историю о столкновениях в подкомитете по качеству здравоохранения, который он возглавлял по просьбе престижного Института медицины в 2000 году (Институт медицины – один из трех органов, составляющих Национальную академию наук США)[89].

В задачу подкомитета входила разработка национальных стандартов медицинской помощи, что означало в первую очередь формулирование целей и задач здравоохранения. «Контроль со стороны пациента» оказался одним из самых спорных вопросов. Комитет, состоявший из практикующих врачей, разрывался между традиционным понятием профессионализма («Доверьтесь нам; мы лучше знаем, что вам нужно») и свойственной потребительским сервисам ориентацией на клиента («Дайте нам знать, что вам нужно, и мы предложим вам это»). Возникали компромиссные термины: «партнерство», «совместная работа», «уважение к пациенту». В конце концов комитет остановился на «пациентоориентированности»: здравоохранению вменялось индивидуально подходить к каждому пациенту, уважать его выбор, культуру, принимать во внимание социальный контекст и специфику.

Но согласие по поводу термина не привело к устранению разногласий по сути. Бервик называет «пациентоориентированность» словесным анальгетиком, который маскирует реальную тревогу врачей, стремящихся опереться на тот или иной принцип. Впрочем, и окончательное решение вопроса вряд ли дало бы правильный результат, ибо это в принципе не тот вопрос, который может быть «решен». Зато он способен подвигнуть нас к дискуссии о мудрости как возможности принимать неоднозначные решения и разрушать устоявшиеся стереотипы.

Комитет Бервика не был первым из тех, кто использовал термин «пациентоориентированность»[90], но одобрение этого принципа Институтом медицины в докладе 2001 года, названном «Преодолевая расхождение в представлениях о качестве», и деканами медицинских факультетов[91] в 2004 году способствовало внесению этого термина в программу медицинских вузов и его использованию в профессиональных дискуссиях о задачах здравоохранения. Формулировки, используемые сторонниками пациентоориентированного подхода, явно тяготеют все к той же автономии, однако крайностей, как правило, избегают. В ходу такие выражения, как «совместное принятие решений», «сотрудничество», «индивидуальный подход», учитывающий потребности и обстоятельства пациента, а также «партнерство» между врачом, пациентом и его семьей. Врач должен работать с пациентом так, чтобы помочь пациенту принять решение о том, как лечиться и когда лечение прекратить. Одно из руководств по внедрению этого принципа для клиник и госпиталей гласит, что следует поощрять участие пациентов и их семей в лечении и принятии решений «в той степени, в какой они сочтут это необходимым». В руководстве говорится также о необходимости выслушивать и уважать точку зрения и выбор пациента и его семьи, учитывать их взгляды и культурные традиции при планировании лечения и при принятии решений[92].

Такие формулировки и рекомендации в несколько большей степени способствуют культивированию практической мудрости, чем этические соображения, безоговорочно выдвигающие на первое место принцип автономии пациента. Врачи в этом случае поощряются к пониманию обстоятельств и потребностей пациента, к поиску баланса между желанием больного и опытом доктора. В некоторых учреждениях такие рекомендации становятся больше чем просто риторикой – Онкологический центр Дана-Фарбер в Бостоне, например, сознательно пошел на реструктуризацию всей организации, чтобы сделать ее более пациентоориентированной[93].

Станет ли эта тенденция доминирующей моделью в здравоохранении? Вопрос остается открытым. Но на наших глазах происходит рефрейминг, уводящий дискуссию от бесперспективного спора «автономия против патернализма». Доминирование любого из принципов нанесет вред здравоохранению. Находиться в плену у правил или принципов – неразумно и нецелесообразно. Врачи должны проявлять мудрость, чтобы найти баланс между этими двумя совершенно оправданными и полезными принципами. И баланс этот в разных ситуациях будет разным.

Судья Форер, Майкл Игнатьев, дантист Карла Шнайдера, лечащий врач Таубера напоминают нам не только о важности правил и принципов, но и о том, какими разрушительными они могут стать при отсутствии практической мудрости.

Мы хотим иметь дело с судьями, которые следуют правилам: их работа, в конце концов, состоит в том, чтобы отстаивать верховенство закона. Руководство по выбору наказания подскажет судье, на что ориентироваться, и поможет обеспечить справедливость приговора.

Мы хотим, чтобы политики и врачи придерживались принципов, которые помогают им – и нам – поступать правильно, напоминая об обязанностях. Принципы, призывающие уважать права человека, добиваться политической стабильности, обеспечивать национальную безопасность, уважать автономию пациента и делать все возможное для его здоровья и благополучия, играют неоценимую роль, направляя наши решения.

Но правила нельзя применять без учета контекста. Принципы часто вступают в конфликт друг с другом, и потому следует соразмерять их, находя нужный баланс. Если жесткие правила и догмы вытеснят практическую мудрость, необходимую нам для понимания контекста и соизмерения противоречащих требований, мы не сможем осуществить правильный выбор.

8. Разрушение эмпатии

Эмпатия имеет решающее значение для практической мудрости – как, впрочем, и отстраненность. Мы не сможем разобраться, как нам следует поступить, пока не поймем, что думают и чувствуют люди, с которыми мы взаимодействуем; но если мы слишком проникнемся их взглядами, то не сможем абстрагироваться и взглянуть на ситуацию со стороны, чтобы увидеть ее более четко. И не только принятые правила мешают нам учиться балансировать между этими кажущимися противоположностями. Есть мощные силы, которые подавляют эмпатию и мешают находить компромисс.

Врачи молодые и старые: вытеснение эмпатии

Разрушение эмпатиив процессе профессиональной подготовки

Доктор Джером Левенштейн, с которым мы уже встречались как с лечащим врачом г-на N, был не только врачом Медицинского центра Нью-Йоркского университета, но также и преподавателем. Он активно участвовал в Программе гуманистической медицины и еженедельно встречался со студентами и другими врачами отделения, чтобы обсудить с ними их опыт и проблемы, возникающие при общении с пациентами. Он понимал, что в основе добросовестной врачебной практики лежит эмпатия, и рассматривал семинары Программы как возможность научить молодых врачей сочувствию и состраданию. На одном из семинаров Левенштейн прямо спросил студентов: «Как вы думаете, мы можем научить вас состраданию?» Повисла неловкая пауза. Ее, наконец, нарушил молодой стажер, в голосе которого звучали одновременно раздражение и стеснение: «Я не знаю, можете ли вы научить состраданию, но вот обратному научить вы точно можете»[94].

«И действительно», – подумал Левенштейн. На этом вечернем семинаре он взялся обсуждать со студентами вещи, о которых не было и речи на их совместных утренних обходах. Врачи редко задумываются о том, как сами пациенты понимают свои заболевания и реагируют на них. Вот и Левенштейн в своей клинической практике был сосредоточен только на патофизиологии – точно так же, как и его преподаватели, когда он сам был студентом. В результате, говорит Левенштейн, он начинал чувствовать глубокий дискомфорт во время обходов, как только понимал, что отклоняется от образа беспристрастного ученого, созданного его учителями.

И сегодня врачи предостерегают студентов от излишнего вовлечения в проблемы пациентов. Студентов убеждают: время, проведенное с книгами, даст им больше, чем тщательное изучение какого-то конкретного больного. Огромный массив знаний, которые необходимо передать ученикам, заставляет преподавателей сужать поле внимания, сосредотачиваясь на конкретной проблеме и отвлекаясь от пациента в целом, в котором «все проблемы пересекаются». По наблюдениям Левенштейна, это ведет к тому, что студенты «черствеют». Они учатся быть нечувствительными к страданиям и боли, а значит – к потребностям пациентов. Они становятся свидетелями того, как лечащие врачи называют пациентов «бродягами», «бомжами», «наркоманами» и «засранцами». Или, того хуже, отзываются о больных как о «неизлечимых придурках», «старых развалинах», «дохляках» и «материале для патологоанатома». Опрос 665 студентов шести медицинских вузов Пенсильвании показал, что 98 % из них слышали, как врачи уничижительно отзываются о пациентах. Левенштейн рассматривает этот процесс как разновидность психического оцепенения (термин заимствован у Роберта Джея Лифтона)[95], которое происходит с поразительной быстротой, часто в первые же годы клинической подготовки.