Инфекционные болезни - Евгений Иванович Змушко

в 6 раз, в 1999 г. показатель составил до 19,3 на 100 тыс. населения. Хотя заболеваемость в 2002 г. составила 7,16, но так называемое носительство антител HCV – 123,1 на 100 тыс. населения.

Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) предупреждает, что в ближайшие 20 – 30 лет основной угрозой для человечества будет не ВИЧ-инфекция, как было принято считать ранее, а всевозможные разновидности вирусного гепатита – в основном гепатита С.

Отличительной чертой современного периода является возникновение вирусного гепатита сочетанной этиологии – микст-гепатитов, удельный вес которых прогрессирующе растет. При этом наличие одновременно нескольких гепатотропных вирусов в организме значительно увеличивает вероятность неблагоприятных последствий и исходов болезни.

Негативную ситуацию по гемоконтактным вариантам вирусного гепатита (гепатит типа В и С) в последние два десятилетия минувшего века во многом определила разразившаяся в стране эпидемия наркомании среди молодежи. При обследовании инъекционных потребителей наркотических средств к концу века около 10 % из них имели НВsAg в крови, а антитела к вирусу гепатита В почти половина. Среди инъекционных потребителей психотропных средств, инфицированных гепатотропными вирусами, в половине случаев имел место микст-гепатит, в основном распространено инфицирование НВV + НСV.

В новом столетии ситуация с вирусным гепатитом в мире остается сложной: в 2011 г. из-за внутривенного применения наркотических веществ вновь заразилось:

– вирусом гепатита В – от 8 до 12 млн человек;

– вирусом гепатита С – около 35 млн человек.

Таким образом, вирусный гепатит – это группа различных по этиологии, эпидемиологии, клинической картине нозологических форм заболеваний, протекающих с преимущественным поражением печени. По своим медицинским и социально-экономическим характеристикам он входит в десятку наиболее распространенных инфекционных болезней населения современной России.

В главе «Вирусный гепатит» использованы следующие термины и их трактовка:

– «гепатит» – общее название острых и хронических диффузных (воспалительных) заболеваний печени различной этиологии;

– «вирусный гепатит» – острое или хроническое заболевание печени вирусной этиологии: гепатит А, гепатит В, гепатит С, гепатит D, или микст-гепатит, при этом, учитывая, что этиология указывается (например, «острый гепатит В» или «хронический гепатит С»), слово «вирусный» опускается;

– «носительство HBsAg» – наличие в крови HBsAg более 6 мес., отсутствие в крови HBeAg и наличие анти-HBe, нормальный уровень АЛТ в сыворотке крови при повторном определении, отсутствие гистологической картины гепатита по данным биопсии печени (гистологический индекс активности воспалительно-некротического процесса в печени менее 4);

– «хронический вирусный гепатит (ХВГ)» – хроническое воспалительно-некротическое заболевание печени, связанное с персистирующей инфекцией, вызванной вирусами В, СиDиихсочетанием (микст-гепатиты В+С, B+D); обострение или рецидив хронического гепатита – периодическое повышение активности печеночных аминотрансфераз более чем в 10 раз по сравнению с верхней границей нормы и более чем в 2 раза по сравнению с исходным уровнем;

– «хронический гепатит В» – наличие в крови HBsAg более 6 мес., постоянно или периодически повышенный уровень АЛТ/АСТ в сыворотке крови, гистологическая картина хронического гепатита по данным биопсии печени (гистологический индекс активности воспалительно-некротического процесса в печени равен или более 4);

– «реверсия HBeAg» – повторное появление в крови HBeAg у ранее HBeAg-негативных и анти-HBe-позитивных пациентов;

– «разрешившийся гепатит В» – перенесенный острый или хронический гепатит В в анамнезе или наличие в крови анти-HBc ± анти-HBs, отсутствие в крови HBsAg, отсутствие HBV ДНК в сыворотке крови, нормальный уровень АЛТ в сыворотке крови;

– «сероконверсия HBeAg» – исчезновение HBeAg и появление анти-HBe в крови у ранее HBeAg-позитивных и анти-HBe-негативных пациентов, сопровождающиеся снижением уровня HBV ДНК до 105 копий/мл;

– «элиминация HBeAg» – исчезновение HBeAg из крови у ранее HBeAg-позитивных пациентов;

– «аланиновая трансаминаза» – АЛТ;

– «аспарагиновая трансаминаза» – АСТ.

11.1. Гепатит А

Гепатит А (син.: инфекционный, эпидемический гепатит, болезнь Боткина) – типичная кишечная вирусная инфекция с фекально-оральным механизмом передачи.

Этиология. Вирус гепатита А человека (HAV) был выделен S. Feinstone (1973) и отнесен к роду Enterovirus, семейства Picornaviridae (pico – маленький, rna – РНК-содержащий вирус). В группу пикорнавирусов также входят возбудители полиомиелита и ряда сходных с ним заболеваний, возбудитель ящура и некоторые другие вирусы. Большинством пикорнавирусов человек заражается оральным путем.

Элементарная частица зрелого вируса (вирион) гепатита А представляет собой круглое, слегка ограненное тело диаметром около 30 нм и массой порядка 3 % 10– 17 г. Вирус построен из белковых субъединиц, образующих полость, в которую плотно упакована одна молекула однонитчатой РНК диаметром 28 нм. HAV не имеет сердцевины и лишен оболочки. Известен только один серотип гепатита А, но он подвержен естественным вариациям в виде замещений, вставок и выпадений нуклеотидов в составе его геномной РНК. Изоляты вируса по величине и характеру подразделяются на семь генотипов, каждый из которых так или иначе привязан к определенному географическому району. Каждый из семи генотипов имеет один и тот же НА-антиген, к которому иммунной системой вырабатываются анти-НАV, сначала класса IgM, а затем IgG.

Генные вариации вируса гепатита А не затрагивают структуру основного иммунодоминантного участка, обеспечивающего выработку антител. В связи с этим приобретенный в результате перенесенной инфекции иммунитет достаточно стойкий и предохраняет от заболевания при последующих заражениях вирусом гепатита А. По этой же причине вакцина, изготовленная из любого штамма вируса гепатита А, эффективна в предотвращении заболевания у привитого. Вирус гепатита А способен длительно сохраняться в воде (3 – 10 мес.), почве, в экскрементах (до 1 мес.) и на предметах хозяйственного обихода. Он инактивируется при температуре 100 °C в течение 5 мин. Вирус чувствителен к формалину и УФО, относительно устойчив к хлору, не инактивируется хлороформом и эфиром.

Эпидемиология. Гепатит А – преимущественно детская инфекция, но нередко встречается в возрастной группе 15 – 29 лет. Восприимчивость к гепатиту А всеобщая. Наиболее часто заболевание регистрируется у детей старше 1 года (особенно в возрасте 3 – 12 лет) и у молодых лиц. Практически не болеют дети первого года жизни, что связано с наличием трансплацентарного иммунитета, полученного ребенком от матери (большинство матерей имеют анти-HAV), характером питания и ограниченным контактом с окружающим миром. Но так как к концу первого года жизни полученные от матери антитела у ребенка подвергаются катаболизму, дети становятся восприимчивыми к вирусу.

В общей структуре заболеваемости острыми вирусными гепатитами детей на гепатит А приходится около 80 % случаев, гепатита В – 10%и10 % – накоинфекцию вирусами В, С, D (смешанный вирусный гепатит).

Для гепатита А характерна сезонность, максимум заболеваемости приходится на осенне-зимнее время: на осень – свыше 1/3, на зиму — 1/4 всей заболеваемости и менее чем по 20 % на весну и лето. Среди школьников подъем заболеваемости наблюдается в сентябре – октябре, у детей в возрасте 3 – 6 лет – в ноябре – декабре, а среди детей, посещающих ясли, заболевание встречается почти равномерно в течение года. Для вирусного гепатита А характерно наличие постоянно регистрируемых вспышек, чаще водных,