Инфекционные болезни - Евгений Иванович Змушко

механической желтухой, при хроническом гепатите и циррозе в фазе активации процесса, у больных раком печени, инфарктом миокарда, миокардите.

АСТ в норме – 30 – 42 мкмоль/(схл), активность повышается при инфаркте миокарда, миокардите, остром гепатите, механической желтухе, метастазах в печень, активной фазе хронического гепатита и цирроза.

Билирубин общий – в норме его содержание колеблется от 8,5 до 20,5 мкмоль/л, уровень его повышается при гемолизе, функциональных гипербилирубинемиях, механической желтухе, остром и хроническом гепатитах, раке печени, метастазах в печень, В12-дефицитной анемии.

Билирубин непрямой (в норме до 4,6 мкмоль/л), уровень его повышается при желтухе новорожденных, гемолитической анемии, В12-дефицитной анемии, синдроме Жильбера, синдроме Ротора.

Билирубин прямой (в норме до 15,4 мкмоль/л), его уровень повышается при остром гепатите, хроническом гепатите и циррозе в активной фазе, опухолях печени, синдроме Дабина – Джонсона, механической желтухе.

α-Фетопротеин в норме отсутствует, обнаруживается при первичном раке печени, вирусном гепатите, во время беременности (2 – 3-й триместр).

Глобулины (в норме – 40 – 60 %), их уровень повышается при активном инфекционно-воспалительном процессе, парапротеинемических гемобластозах. Снижается при В-клеточных иммунодефицитах.

γ-Глобулины (в норме – 15 – 20 %), их содержание снижается при иммунодефицитах (агаммаглобулинемия и др.), системной красной волчанке; повышается при активном инфекционно-воспалительном процессе, системных васкулитах, парапротеинемических гемобластозах с М-градиентом.

α1-Глобулины (в норме – 1 – 8 %), повышаются при активном инфекционно-воспалительном процессе.

α2-Глобулины (в норме – 1 – 8 %), повышаются при активном инфекционно-воспалительном процессе, нефротическом синдроме, парапротеинемических гемобластозах с М-градиентом, системных васкулитах.

β-Глобулины (в норме – 10 – 12 %), повышаются при гиперлипопротеинемии, парапротеинемических гемабластах с М-градиентом в зоне ββ-глобулинов.

Альбумины (в норме – 4 – 60 %), их уровень снижается при нефротическом синдроме (гломерулонефрит, вторичный амилоидоз), сахарном диабете, печеночной недостаточности (острый гепатит с клиникой печеночной комы, хронический гепатит, цирроз печени), при голодании, опухолях пищевода, желудка, кишечника, кардиоспазме, ожогах, синдроме сдавления, абсцессах, почечной недостаточности, нагноительных процессах, частых плевральных пункциях, парацентезах, лимфоме.

β-Липопротеиды (липопротеиды низкой плотности) в норме 1,3 – 5,4 ммоль/л, снижаются при нарушении функции печени, алкоголизме, беременности, гипотиреозе, дисгаммаглобулинемии, нефротическом синдроме, панкреатите, стероидной терапии; повышаются при гипотиреозе, диабете, дисгаммаглобулинемии, нефротическом синдроме, острой порфирии, астеросклерозе.

Антинуклеарный фактор (в норме отсутствует) определяется в низких титрах как неспецифический признак при различных инфекционно-воспалительных заболеваниях; обнаруживается в высоких титрах при системной красной волчанке, хроническом гепатите в стадии активации процесса, ревматоидном артрите, других системных васкулитах.

Одним из ранних и чувствительных показателей нарушения пигментного обмена является увеличение содержания уробилиногена в моче. Увеличение содержания билирубина в сыворотке крови происходит преимущественно за счет связанной (конъюгированной) его фракции. В клинической практике наибольшее значение приобрело определение активности АЛТ в крови, причем диагностическое значение имеет активность фермента, в 10 и более раз превышающая нормальные показатели (0,3 – 0,6 нмоль/л или до 40 МЕ). Гиперферментемия может служить одним из основных показателей при диагностике безжелтушной формы гепатита А. Широкое применение в практике имеет определение коллоидных проб – повышение тимоловой пробы и снижение сулемового титра.

Верификация диагноза гепатита А достигается серологическими методами: определение в ИФА IgM-анти-HAV в первые 2 – 3 нед. болезни или в 4-кратном нарастающем титре IgG-анти-HAV в желтушный период и в период реконвалесценции.

Дифференциальная диагностика. В продромальный период гепатит А дифференцируют от гриппа и других острых респираторных заболеваний, энтеровирусной инфекции, тифо-паратифозных заболеваний, некоторых острых кишечных инфекций. В желтушный период необходима дифференциальная диагностика с желтушными формами инфекционного мононуклеоза, лептоспироза, псевдотуберкулеза, желтухами гемолитического, токсического и обтурационного генеза. Лечение. Все больные манифестными формами болезни подлежат госпитализации. В большинстве случаев гепатит А завершается спонтанным выздоровлением, больные не нуждаются в активных лечебных мероприятиях. Обычно больным необходимо создать условия, обеспечивающие минимальную нагрузку на функции печени и способствующие самоизлечению. Комплекс лечебных мероприятий включает щадящий режим и рациональную диету. Больным назначают постельный режим на период разгара заболевания. Физическая нагрузка под контролем клинико-биохимических показателей разрешается реконвалесцентам спустя 3 – 6 мес. после выписки из стационара.

Пища должна быть достаточно калорийной (соответственно физиологической норме), содержать полноценные белки, углеводы и жиры (исключая лишь трудноперевариваемые жиры – говяжий, бараний, свиной). Этому соответствует стол № 5 (по Певзнеру). Показан частый (5 – 6 раз в сутки) прием пищи. Объем жидкости (щелочные минеральные воды, чай, соки, кисели) составляет 2 – 3 л/сут. Рацион максимально обогащается естественными витаминами за счет включения в него фруктов, овощей, соков. Диетические ограничения рекомендуют реконвалесцентам в течение 6 мес. после выписки из стационара.

Больным средней тяжести и тяжелой формой гепатита А назначают энтеральные или, если больной не может принимать их внутрь (например, из-за рвоты), парентеральные дезинтоксикационные средства.

Для стимулирующего воздействия на метаболические процессы назначают сбалансированную витаминотерапию, включающую витамины группы В, С, жирорастворимые. С этой же целью в период ранней реконвалесценции применяют метилурацил, гепатопротекторы. По показаниям в фазе угасания желтухи (восстановления оттока желчи) используют желчегонные препараты.

Реконвалесценты гепатита А подлежат диспансерному клинико-лабораторному наблюдению в течение 3 мес. (при наличии остаточных явлений – и более).

Профилактика. Проводят комплекс санитарно-гигиенических мероприятий. Инфицированные лица изолируются на 28 дней от начала болезни. Контактные лица подлежат наблюдению и биохимическому обследованию на протяжении 35 дней после изоляции больного. В очагах проводится дезинфекция хлорсодержащими препаратами, вещи больных подвергаются камерной дезинфекции.

Иммунопрофилактика гепатита А достигается применением донорского иммуноглобулина, который вводят внутримышечно в виде 10 % раствора (детям до 10 лет по 1 мл, старше 10 лет и взрослым по 1,5 мл).

Современная вакцина против гепатита А представляет собой достаточно хорошо очищенную взвесь частиц вируса, инфекционное начало которых полностью инактивировано формальдегидом. Две прививочные дозы, введенные с интервалом в 3 нед., создают иммунитет, сравнимый по прочности с тем, который оставляет перенесенное заболевание. Третью дозу вакцины обычно рекомендуют вводить для подкрепления иммунитета и преодоления возможного временного иммунодефицита через 6 мес. и более после второй дозы. Опыт применения вакцин показывает, что хороших результатов можно добиться и с применением двухдозовой схемы вакцинации. Создаваемый этими вакцинами иммунитет усиливается после ревакцинации и сохраняется до 20 лет.

Вакцинация населения против гепатита А эффективна тогда, когда общее число невосприимчивых к вирусу, включая привитых и лиц, перенесших естественную инфекцию, достигнет и будет стабильно сохраняться на уровне 90 – 95 %. Лишь в этом случае можно добиться резкого ограничения циркуляции природного вируса гепатита А.

Каких-либо серьезных осложнений вакцинация против гепатита А не дает, ее компоненты не обладают аллергенным или побочными эффектами, хотя у части привитых наблюдается недомогание, головная боль, тошнота в первые дни после прививки, кратковременное жжение или боль в месте инъекции.

Для экстренной профилактики гепатита А применяют гамма-глобулин. Эффективность профилактики