Инфекционные болезни - Евгений Иванович Змушко

продромального периода больных беспокоит слабость, сонливость, раздражительность, головная боль, головокружение, заметно снижается работоспособность.

При смешанном варианте имеют место симптомы нескольких вариантов.

Среди заболевших гепатитом А чаще наблюдается именно смешанный гриппоподобно-диспепсический вариант, для него характерны острое начало с повышением температуры тела до 38 – 40 °C в течение 1 – 3 дней, катаральные явления, головная боль, понижение аппетита, тошнота, дискомфорт в эпигастральной области. Через 2 – 4 дня отмечаются изменения окраски мочи, приобретающей цвет пива или чая, обесцвечивание фекалий (ахолия), иногда имеющих жидкую консистенцию. У больных при обследовании выявляется увеличение печени и у 10 – 20 % больных селезенки, пальпация которых весьма чувствительна. При биохимическом обследовании выявляют повышение активности АЛТ.

Есть некоторые различия в развитии клинической симптоматики у детей и взрослых. У взрослых для клиники начального периода болезни наиболее характерны недомогание, усталость, боли в правом подреберье, потеря аппетита, лихорадка и озноб, на высоте болезни помимо желтухи и темного цвета мочи часто больных беспокоят мышечные и суставные боли. У детей на первый план выходят такие симптомы, как тошнота, рвота, расстройство стула (понос), лихорадка/озноб, сонливость. В разгар заболевания нередко имеется кожный зуд.

Появление желтухи знаменует переход болезни в фазу разгара, продолжающуюся в среднем 2 – 3 нед. (с колебаниями от 1 нед. до 1 – 2 мес.). Обычно возникновение желтухи сопровождается нормализацией температуры тела, уменьшением головной боли и других общетоксических проявлений, что служит важным дифференциально-диагностическим признаком гепатита А и гепатитов В и С. При желтушном варианте прослеживаются стадии нарастания, максимального развития и спада желтухи. В начале приобретают желтушное окрашивание слизистые оболочки рта и склеры, в дальнейшем – кожные покровы, степень желтушности, как правило, соответствует тяжести болезни. При тяжелых формах заболевания кожа может приобретать шафранный оттенок.

В период разгара болезни при обследовании больного наряду с желтухой отмечается астенизация, тенденция к брадикардии и гипотензии, глухость сердечных тонов, обложенность языка, увеличение печени, край которой закруглен и болезнен при пальпации. У каждого третьего больного отмечается небольшое увеличение селезенки. При лабораторном обследовании выявляют характерные биохимические признаки синдромов цитолиза, холестаза и мезенхимально-воспалительного, выявляются анти-HAV класса IgМ.

При легкой форме гепатита интоксикация выражена слабо, желтуха легкая. Среднетяжелая форма характеризуется умеренной интоксикацией, гипербилирубинемией в пределах 90 – 200 мкмоль/л, для тяжелой формы характерны выраженная интоксикация и желтушность.

Фаза угасания болезни характеризуется постепенным исчезновением признаков гепатита. Заболевание переходит в период реконвалесценции продолжительностью от 1 – 2 до 8 – 12 мес. У больного нормализуется аппетит, угасают астеновегетативные нарушения, восстанавливаются размеры печени, селезенки.

Хотя гепатит А имеет доброкачественное течение, у 5 – 10 % больных развивается затяжная форма болезни продолжительностью до нескольких месяцев. Но в отличие от гепатитов В и С затяжные формы, как правило, заканчиваются выздоровлением больных. У взрослых доля тяжелых форм выше, чем у детей.

В период угасания симптомов у отдельных больных развивается обострение болезни, проявляющееся ухудшением клинических и лабораторных показателей. Рецидивы возникают в период реконвалесценции через 1 – 3 мес. после клинического выздоровления.

В период реконвалесценции идет постепенная нормализация клинико-биохимических показателей. Выздоровление наступает через 4 – 6 нед.

Для безжелтушного варианта гепатита А характерны те же клинические (кроме желтухи) и биохимические (кроме гипербилирубинемии) признаки, что и для желтушного, однако выраженность их обычно меньше.

Субклинический (инаппарантный) вариант в отличие от безжелтушного не сопровождается нарушением самочувствия, у больных нет желтухи, не увеличена печень. Эта форма выявляется в эпидемических очагах по повышению активности АЛТ и ACT и наличию специфических маркеров вируса гепатита А в сыворотке крови.

Хронические формы при гепатите А не развиваются. Исходы болезни – выздоровление без остаточных явлений (90 % переболевших); с остаточными явлениями – постгепатитный синдром, затяжная реконвалесценция, поражения желчевыводящих путей (дискинезия, холецистит). У детей через 6 мес. в 99,2 % случаев наступает полное выздоровление.

Желтушная форма гепатита А является лишь видимой частью инфекции, она составляет 5 – 10 % у детей и 50 – 75 % у взрослых. Большинство заразившихся детей и 1/4—1/2 взрослых переносит гепатит А в бессимптомной, а потому и нерегистрируемой форме. Но у всех перенесших острый вирусный гепатит А развивается стойкий, вероятно, пожизненный иммунитет, а поэтому они становятся невосприимчивыми к повторному заражению. Это так называемая иммунная прослойка населения, определяющая интенсивность эпидемического процесса при гепатите А.

Соотношение желтушных форм к безжелтушным и бессимптомным составляет 1: 20 – 1: 25 у детей и 3: 1 – 4: 1 у взрослых.

Наиболее частые осложнения гепатита А – рецидивы, обострения, поражения желчевыводящих путей.

Летальность при гепатите А составляет 0,1 – 0,4 % и отмечается среди лиц с сопутствующими заболеваниями, у лиц с хроническим заболеванием печени невирусной природы и некоторых групп больных хроническими формами гепатитов В и С. Большинство считает, что больные хроническими заболеваниями печени должны быть вакцинированы против гепатита А сразу после установления диагноза хронической патологии печени.

Диагностика. Диагноз гепатита А базируется на комплексе эпидемиологических (возникновение болезни через 7 – 50 дней после контакта с больными гепатитом А) клинических данных (циклическое течение болезни с закономерной сменой симптомокомплекса продромального периода появлением кардинального признака – желтухи) и результатов лабораторного обследования больных.

Вирусное поражение печени обусловливает нарушение ее функционирования, поэтому диагностика производится путем оценки ее функции с помощью лабораторных и инструментальных методов.

Биохимический анализ крови, отражающий функциональное состояние печени, включает в себя исследования:

– активности ферментов сыворотки;

– уровня в крови продуктов экскреции (выделения) – билирубина, желчных кислот и аммиака;

– уровня в крови продуктов синтеза: белков (альбумина, факторов свертывания крови) и холестерина.

Среди показателей экскреторной функции печени ведущими являются определение содержания в крови билирубина и желчных кислот.

Синтетическая функция печени относится к одной из важнейших, так как печень участвует в обмене белков, жиров и углеводов, в печени синтезируются все важнейшие белки крови. При нарушении функции печени происходят качественные и количественные изменения синтеза белков, что приводит к снижению их концентрации в крови. Правда, в силу высоких резервных возможностей печени значительное снижение концентрации белков происходит только в случае длительных и серьезных ее поражений.

Печень выполняет важнейшую энергетическую функцию, она является главным регулятором не только обмена веществ, но и энергетического баланса. Печень – основной источник и орган хранения энергетических запасов в виде различных химических веществ, в частности гликогена. Вирусное поражение печени приводит к нарушению энергетического обмена.

Ниже приведены наиболее значимые биохимические показатели крови, используемые в диагностике и дифференциальной диагностике гепатитов.

АЛТ в норме – 30 – 42 мкмоль/(схл), активность ее повышается при остром гепатите, приеме таких лекарств, как тетрациклины, парацетамол, преднизолон, эстрогены и прогестины, у больных