Инфекционные болезни - Евгений Иванович Змушко

находится в прямой зависимости от содержания в используемом препарате специфических антител к вирусу. В связи с этим имеет смысл применять препараты гамма-глобулина, специально отобранные или изготовленные из крови, содержащей анти-HAV в высоком титре (не менее 1: 2 000 – 1: 10 000). Внутримышечное введение иммуноглобулина до заражения вирусом или в ранний инкубационный период может предотвратить или ослабить клиническое течение заболевания. Продолжительность пассивного иммунитета не превышает 5 – 6 мес. Поэтому надежды на массовое применение гамма-глобулина с профилактической целью в коллективах не оправдались. Единственным надежным средством предотвращения болезни является вакцина.

Неспецифическая профилактика гепатита А заключается в улучшении санитарно-гигиенических условий жизни.

11.2. Гепатит В

11.2.1. Острый гепатит В

Острый гепатит В – острое воспаление печени, вызванное вирусом гепатита В (HBV), семейства Hepadnaviridae.

Исторические сведения. Вирус гепатита В открыт в 1967 г. Прогресс в изучении гепатита В связан с обнаружением поверхностного антигена вируса HBsAg – основного маркера гепатита В. За это открытие американский исследователь Б. Бламберг был награжден Нобелевской премией (1977). Открытие вируса гепатита В (частицы Дейна) и его дальнейшее изучение позволили получить принципиально новую информацию об этом заболевании.

Этиология. Это сложноорганизованный вирус из не таксономической группы Hepadnavirus (hepаr – печень, dna – ДНК, то есть ДНК-содержащий вирус), поражающий преимущественно клетки печени. Циркулирующие в крови больных частицы HBV морфологически подразделяются на три типа: 1) мелкие полиморфные сферические частицы со средним диаметром 22 нм; 2) тубулярные формы разной длины, но практически того же диаметра; 3) крупные сферические частицы диаметром 42 – 45 нм (частицы Дейна), это – полный вирион, который имеет ядро, окруженное оболочкой. Внешняя оболочка состоит из трех белков: главного, среднего и большого. Геном HBV представляет собой кольцевую молекулу ДНК, состоящую примерно из 3200 нуклеотидов, наименьшую среди всех известных в настоящее время вирусов. ДНК вируса гепатита В является двухцепочечной: короткая «плюс» – цепь составляет 50 – 80 % «минус» – цепи. Вирус имеет ДНК-полимеразу, которая необходима для достройки внутренней цепи ДНК, и 4 антигена – поверхностный (НBsAg), сердцевидный (HBcAg или HBcorAg), антиген инфекционности (HBeAg, входит в состав HBcorAg), а также HВxAg. Первые три антигена (HBsAg, HBcorAg, HBeAg) и антитела к ним изучены довольно хорошо, роль HВxAg и анти-НВх пока полностью не выяснена.

HBsAg неоднороден, он содержит общую детерминанту а и 4 различающихся детерминанты: d, у, w, r. На поверхности HBsAg имеется рецептор, который служит для прикрепления HBsAg к рецептору на поверхности гепатоцита. Именно этим обеспечивается гепатотропность вируса и ограниченный круг хозяев – человек и человекообразные обезьяны. Поверхностный антиген (HBsAg) реплицируется в цитоплазме гепатоцитов, часть его используется для сборки вируса, другая часть секретируется в межклеточное пространство и циркулирует в крови.

Капсид (внутренная оболочка вируса) представлен HBc-антигеном (HBcAg – «коровский антиген», от слова cor), который окружает вирусную ДНК, взаимодействуя с ней. В ядрах гепатоцитов HBcAg локализуется в свободной форме. В состав HBcAg входит HBeAg. Имеется два антигенных варианта HBeAg: HBeAg-1 и HBeAg-2, отличающиеся по степени связи с HBcAg. В сыворотке крови выявляют свободный HBeAg, отражающий степень вирусной репликации.

Вирус гепатита В – самый изменчивый из ДНК-содержащих вирусов. В различных регионах мира выделено 6 основных генотипов HBV, обозначенных А, В,С,D,ЕиF.Установлено, что генотип F HBV чаще выявляется у больных с тяжелым течением заболевания.

В настоящее время обнаружено более 150 мутантных форм вируса, при этом мутации затрагивают различные гены HBV. Установлено, что происходит постепенное вытеснение «дикого» штамма вируса гепатита В штаммом мутантного вируса по Pre-сore ДНК HBV.

У носителей HBV появление вируса-мутанта приводит к прекращению синтеза НВеАg, атаке иммунных клеток на пораженные вирусом гепатоциты и прогрессированию болезни. В большинстве случаев эти больные плохо поддаются лечению препаратами интерферона, хотя применяемые вакцины против гепатита В защищают человека от заражения различными генотипами и Pre-сore-мутантом вируса гепатита В.

HBV устойчив во внешней среде. Он теряет способность вызывать заражение при автоклавировании при температуре 120 °C через 45 мин, стерилизации сухим паром при температуре 180 °C в течение 60 мин, при кипячении – в течение 30 мин, а также при прогревании при температуре 60 °C в течение 10 ч. Он не чувствителен к кислым значения рН, но разрушается в щелочной среде. Губительно действуют на вирус перекись водорода, УФ-облучение, хлорамин, формалин, фенол.

В патогенезе вирусного гепатита В особая роль принадлежит HBsAg-поверхностному антигену HBV. К настоящему времени идентифицировано 8 подтипов HBsAg: ayw1, ayw2, ayw3, ayw4, ayr, adw2, adw4, adr. При этом в Европе, Северной Америке и Африке преобладают подтипы adw и ayw, а в Юго-Восточной Азии и на Дальнем Востоке – adr, adw, ayw, ayr.

Довольно детально расшифрована последовательность нуклеотидов в геноме вирусной частицы и уточнены гены, кодирующие определенные белки вируса. Установлено, что ДНК НВV включает в себя 4 гена (S, C, P и X), перекрывающие друг друга.

Ген S состоит из трех зон, этим геном кодируются белки наружной оболочки вируса – поверхностный антиген (HBsAg), Pre-S1 и Pre-S2. Область пpe-S1 играет важную роль в проникновении вируса в клетки печени. Ген S экспрессируется на очень высоком уровне только в клетках печени и под влиянием стероидных гормонов. Эти данные объясняют тот факт, что риск развития хронического гепатита, формирования гепатомы для мужчин больше, чем для женщин, у которых уровень стероидных гормонов ниже.

Ген С кодирует белок капсида – HBcAg, ген Р – фермент ДНК-полимеразу, ген Х – белок, активирующий экспрессию генов вируса.

Известно, что в той или иной зоне генома под действием различных факторов могут происходить точечные мутации. Это отражается на серологическом профиле маркеров, не укладывающемся в обычную трактовку результатов, и на клиническом течении гепатита В. Так, описаны вспышки острого гепатита В, когда в сыворотке крови обнаруживался только HBsAg, а других маркеров, обычных для типичного HBV, не было выявлено. Обнаруженные при этом вирусные частицы были крупнее, чем классический (дикий) вариант HBV. Этот вирус называли вирусом гепатита В 2-го типа. Установлено также, что мутация в Pre-C зоне вируса может приводить к тяжелому течению гепатита с высоким уровнем рецидивов после терапии реафероном, к развитию фульминантного гепатита В. Интересно, что при этом HBeAg не выявляется. Стандартная вакцина против ВГВ, приготовленная из дикого штамма вируса, не защищает от инфицирования НВV с мутацией в S-зоне. Вирус гепатита В обладает высокой инфекциозностью. Эпидемиология. Источником инфекции являются больные острым и хроническим гепатитом В и вирусоносители. Механизм передачи инфекции – гемоконтактный, который реализуется искусственными и естественными путями передачи, а именно парентеральным, половым, от матери к плоду. По