Инфекционные болезни - Евгений Иванович Змушко

период, совпадая с началом учебного года. Сейчас до 75 % заболевших регистрируют зимой и весной, хотя при росте заболеваемости подъемы ее наблюдаются по-прежнему осенью и зимой. До начала иммунизации основную группу больных составляли дети в возрасте 2 – 9 лет, максимальная заболеваемость наблюдалась в группе 3 – 6-летних детей. На фоне вакцинопрофилактики повышенная заболеваемость в этой группе сохраняется, но основной объем заболевших переместился в группу детей 7 – 14 лет. Вырос удельный вес заболевших среди подростков и взрослых, особенно студентов и военнослужащих. После перенесенного заболевания остается прочный специфический иммунитет.

Патогенез и патологоанатомическая картина. Проникая через слизистые оболочки верхних дыхательных путей, вирус гематогенным путем попадает в слюнные железы, где находит оптимальные условия для размножения и вызывает местную воспалительную реакцию. Хотя репродукция вируса происходит и в других органах (яички, поджелудочная железа, нервная система), но менее интенсивно. В зависимости от локализации возбудителя и выраженности изменений того или иного органа определяются клинические проявления болезни. Заболевание может проявляться в виде классической железистой формы с поражением, главным образом, околоушных, слюнных и подчелюстных желез и комбинированной формы, когда дополнительно поражается нервная система. Это связано с тем, что интенсивное размножение вируса в околоушных слюнных железах сопровождается последующим выходом его в кровь (вторичная вирусемия) и ведет к поражению других желез и органов. С вовлечением в патологический процесс других органов и систем связано развитие характерных для паротита осложнений, в механизме которого имеет значение функциональное состояние органов и систем (например, ослабление гематоэнцефалического барьера), формирование иммунопатологических реакций (например, циркулирующих иммунных комплексов, аутоиммунных реакций).

Патоморфологические изменения при типичном, неосложненном эпидемическом паротите изучены недостаточно, так как исход при нем благоприятный. Основные изменения выявляются в протоках слюнных желез и проявляются от незначительного отека эпителия до полной его десквамации и обтурации протока клеточным детритом.

При паротитном орхите анализ биоптатов выявляет лимфоцитарную инфильтрацию интерстициальной ткани, очаги геморрагий. Исходом тяжелого поражения является атрофия яичка.

Слабо изучены изменения поджелудочной железы. Имеются указания на возможность развития некротического панкреатита с поражением как эндокринной, так и экзокринной ткани железы, в тяжелых случаях с последующей ее атрофией. Поражения ЦНС имеют неспецифический характер.

Клиническая картина. Продолжительность инкубационного периода колеблется от 11 до 23 дней (чаще 14 – 16 дней).

Так как эпидемический паротит может протекать в различных клинических формаx, классификация болезни представляет сложность. Сегодня общепринятой классификации клинических форм эпидемического паротита нет. А. П. Казанцев (2000) предлагает следующую классификацию клинических форм болезни:

А. Манифестные формы:

1. Неосложненные: поражение только слюнных желез, одной или нескольких.

2. Осложненные: поражение слюнных желез и других органов (менингит, менингоэнцефалит, панкреатит, орхит, мастит, миокардит, артриты, нефрит).

По тяжести течения:

– легкие (в том числе стертые и атипичные);

– среднетяжелые;

– тяжелые.

Б. Инаппарантная форма инфекции.

Резидуальные явления эпидемического паротита:

– атрофия яичек;

– бесплодие;

– диабет;

– глухота;

– нарушение функций центральной нервной системы.

Автором к неосложненным формам отнесены те случаи болезни, когда поражены только слюнные железы. При осложненных формax поражение слюнных желез также является обязательным компонентом клинической картины, но, кроме того, развивается поражение половых, поджелудочной, молочных и других желез и/или нервной системы (в виде менингита, энцефалита, синдрома Гийена – Барре), миокарда, суставов, почек.

Неосложненный эпидемический паротит, как правило, протекает легко, реже бывает средней тяжести, а при тяжелых формах всегда отмечаются осложнения.

При типичном течении болезни наблюдается острое начало заболевания с повышения температуры тела до 38 – 40 °C, нарастания общей интоксикации. Уже на 1 – 2-й день болезни лихорадка достигает максимальной выраженности и продолжается 4 – 7 дней с последующим литическим снижением.

На фоне лихорадки примерно в 1/3 случаев у больного развивается одно- или двусторонний паротит (в 60 % случаев поражаются обе околоушные слюнные железы), которому могут предшествовать лихорадка, головная и мышечная боль, слабость. Также примерно у трети заболевших эпидемический паротит протекает в виде неспецифических респираторных симптомов, наконец, у трети заразившихся встречаются инаппарантные формы болезни. Именно по причине неспецифической симптоматики у 2/3 заболевших почти в половине случаев не удается выявить источник инфекции.

Как правило, появляется припухлость и болезненность в области околоушных желез сначала с одной, затем с другой стороны. Помимо околоушных в процесс могут вовлекаться и другие слюнные железы – субмаксиллярные и подъязычные.

Уже при первом взгляде на больного видны увеличенные в размерах околоушные железы, они болезненны при пальпации, мягковато-тестоватой консистенции. Увеличение слюнной железы достигает максимума в течение трех дней. Припухлость может распространяться на шею, кожа становится напряженной, лоснится, гиперемии нет. Больной жалуется на болезненность при жевании. При одностороннем поражении слюнных желез больной нередко наклоняет голову в сторону пораженной железы.

Припухлость держится 2 – 3 дня и затем постепенно в течение 1 – 1,5 нед. уменьшается. На этом фоне могут развиться различные, нередко тяжелые, осложнения.

Нередко, особенно у взрослых (в 1/4 случаев) развивается орхит. Воспаление яичка может предшествовать поражению слюнных желез или возникать одновременно. Но иногда воспаление яичка развивается при отсутствии поражения слюнных желез. У половины этих больных при отсутствии специального лечения воспаление яичка через 1 – 2 мес. ведет к уменьшению его размера с ослаблением функции. При двустороннем поражении яичек после воспаления довольно часто развивается бесплодие.

Осложнения. При эпидемическом паротите особую опасность представляют осложнения. К ним в первую очередь относятся поражения ЦНС в виде менингоэнцефалита, серозного менингита (на паротитный менингит приходится около 80 % всех серозных менингитов у детей) и энцефалита. Иногда заболевание осложняется миокардитом, нефритом и глухотой. Поражение органа слуха при паротите встречается редко, но может привести к глухоте. Отмечается преимущественно одностороннее поражение слухового нерва.

Трудно однозначно ответить на вопрос, являются ли панкреатит и орхит осложнением болезни или ее обычным проявлением. Но орхит у мальчиков старше 13 лет и оофорит у девушек иногда приводят к бесплодию, которое однозначно относится к осложнениям основного заболевания.

Острые панкреатиты развиваются на 4 – 7-й день болезни и, скорее, являются синдромом основного заболевания, но как следствие панкреатита – диабет относится к осложнениям болезни.

Поражение органа слуха вирусом паротита проявляется в виде лабиринтита, характеризуется головокружением, рвотой, нарушением координации движений. В таких случаях развивается глухота на стороне поражения слюнной железы, в периоде реконвалесценции слух не восстанавливается.

Паротит у беременных женщин в первом триместре может вызывать нарушение в развитии плода, который чаще всего гибнет.

По данным отечественных авторов, смертность от эпидемического паротита в довакцинальном периоде колебалась от 0,08 до 1,5 % (Титова Н. С., 2000). Прогноз. Обычно благоприятный.

Диагностика. В типичных случаях клиническая диагностика эпидемического паротита не вызывает трудностей. Поражение околоушных желез, не связанное