Шанс на жизнь. Как современная медицина спасает еще не рожденных и новорожденных - Оливия Гордон

детей – новая область, которая неразрывно связана с политикой абортов. Развитие скрининга и раннего обнаружения генетических синдромов красной нитью проходит через всю историю диагностики заболеваний. Самая распространенная и чаще других распознаваемая инвалидность из всех, определяемых до рождения – синдром Дауна.

Синдром Дауна всегда был основной целью пренатального скрининга. Не по какой-то особой причине (все-таки это далеко не самое серьезное заболевание, которое может повлиять на ребенка), просто врачи сумели понять, как выявить его еще внутриутробно.

Генетически он представляет собой дополнительную 21-ю хромосому, это установили только в 1959 году. Хотя ученые еще в XIX веке обнаружили хромосомы, рассматривая клетки под микроскопом (16), только в 1950-х годах были описаны 23 пары хромосом. Столетием ранее особую группу людей с такими характеристиками, как «идиотия», плоские и широкие черты лица, «нечеткая» речь, слабое кровообращение и «выраженное чувство нелепости», описал доктор Джон Лэнгдон Хэйдон Даун в 1862 году. И, хотя он называл этих больных «монголоидами», к 1960 году именно его имя присвоили синдрому.

Как только ученые определили 46 нормальных хромосом, генетическое тестирование стало реальностью. В 1956 году эмбриональные клетки из амниотической жидкости впервые проанализировали с целью узнать пол ребенка – XX для девочки и XY для мальчика (18). Триплоидия – это редкое состояние, при котором вместо двух хромосом в наборе их становится три – впервые была обнаружена у мертворожденного плода (19). Затем весной 1966 года американские ученые, изучающие генетику умственной отсталости, взяли небольшое количество амниотической жидкости у беременной женщины. Выращивая клетки плода в чашке Петри, они окрасили хромосомы в разные цвета для дифференциации, а затем проанализировали их под микроскопом, чтобы выявить отклонения (20). Вскоре им удалось определить синдром Дауна, а затем и другие генетические заболевания.

Первый известный аборт после генетического теста зарегистрирован в 1968 году в медицинском центре Бруклина, связанном с Университетом Нью-Йорка. Мы почти ничего не знаем о той 29-летней беременной женщине, кроме того, что написано в ее истории болезни. За шесть лет до этого случая у нее случился выкидыш – девочка, черты которой указывали на наличие синдрома Дауна. Здоровый ребенок родился в 1963 году. Два года спустя у нее родился третий ребенок – мальчик с синдромом Дауна. Он страдал от многочисленных дефектов сердца. Ему было пять месяцев, он умер в больнице после попытки сделать операцию. Женщина вновь забеременела и попросила врачей провести пренатальное обследование. Когда срок подошел к третьему триместру, пункция плодного пузыря показала, что родится мальчик с синдромом Дауна. Беременность была прервана. Больше ничего не известно, кроме того, что эта женщина хотела снова воспользоваться генетическим тестированием в будущем (21).

Некоторые нарушения, такие как трисомии по 13, 18 и 21-й хромосомам (синдромы Патау, Эдвардса и Дауна), заключаются в наличии в паре дополнительной, третьей хромосомы. Другие мутации связаны с аномалиями половых хромосом, например, синдромы Тернера и Клайнфельтера. Встречаются случаи так называемых транслокаций: часть одной хромосомы переносится на другую, то есть она становится длиннее на участок, который ей достался от другой. Также бывают изменения, при которых происходит потеря или повторение участка хромосомы (22). При моногенных заболеваниях, таких как расопатия, муковисцидоз или синдром ломкой Х-хромосомы, одна крошечная генетическая мутация вызывает серьезные изменения в организме. Необходимость проверять клетки плода на генетические аномалии привела к тому, что пункция плодного пузыря и биопсия ворсин хориона в 1970-х и 1980-х годах окончательно превратились в рутинную часть дородовых исследований (23).

Когда врачи стали брать образцы ткани ребенка для пренатальной диагностики, возникла идея также проводить анализ крови матери. Это было необходимо, чтобы вычислить вероятность появления генетических заболеваний у ребенка, так как именно в крови проявлялись определенные маркеры.

В 1972 году, тогда же, когда Стюарт Кэмпбелл впервые диагностировал генетическое заболевание с помощью ультразвука, другие ученые обнаружили, что уровень белка, вырабатываемого развивающимся плодом, альфа-фетопротеина (АФП), поднимался в амниотической жидкости в случаях анэнцефалии (врожденного отсутствия головного мозга) и расщепления позвоночника. Оба заболевания относились к дефектам нервной трубки. Вскоре АФП обнаружили и в крови матери (24). В 1975 году Кэмпбелл, используя ультразвук, диагностировал первый случай расщепления позвоночника, а вскоре врачи стали совмещать пренатальный скрининг, забор крови матери для проверки уровня АФП и пункцию плодного пузыря. Сначала это делали для выявления дефектов нервной трубки, а затем, в 1980-х годах, – чтобы обнаружить синдром Дауна, при котором уровень АФП (и другие маркеры) также отличался от нормального (25). Пренатальная диагностика привела к резкому увеличению числа абортов в случаях, когда у детей находили дефекты нервной трубки или синдром Дауна (26).

Следующее важное открытие, которое облегчило выявление синдрома Дауна в утробе матери, произошло случайно.

В 1991 году пациентка пришла на прием к Кипросу Николаидису с трагической историей. Она теряла одного ребенка за другим из-за резус-конфликта. Ее кровь была резус-отрицательной и разрушала кровяные тельца резус-положительного ребенка. Николаидис решил попробовать пересадить часть костного мозга от матери ребенку, чтобы изменить его группу крови, всего на 12-й неделе беременности. Тщательно осматривая ребенка, он заметил, что у того образовалось много жидкости в шейно-воротниковой зоне. На ранних сроках беременности это не могло быть вызвано резус-конфликтом.

В попытке помочь матери Николаидис приступил к пересадке. Но также он взял образец амниотической жидкости для генетического тестирования. Тестирование показало, что у ребенка была дополнительная хромосома – синдром Дауна.

«Может быть, большое скопление жидкости в области шеи на самом деле является маркером синдрома Дауна?» – подумал тогда Николаидис.

Женщина прервала ту беременность, после чего вновь забеременела. Зная о резус-конфликте, Николаидис начал переливание крови еще в первом триместре. Ребенок родился и в будущем стал артистом балета (27).

Вот так случайным образом Кипрос Николаидис наткнулся на маркер синдрома Дауна, синдрома Нунан и проблем с сердцем. В сущности, не он первый заметил эту связь, однако первый взялся за разработку своей идеи (28). К новому тысячелетию во всем мире обычным компонентом пренатального скрининга стала проверка толщины воротникового пространства.

Но в начале 2000-х годов появился и стал набирать обороты гораздо более точный способ диагностирования синдрома Дауна и других генетических заболеваний. Этот переломный момент привел к усовершенствованию тестов материнской крови, разработанных в 1970-х и 1980-х годах. Все началось еще в 1890-х годах, когда немецкий патолог Георг Шморль провел вскрытие 17 женщин, которые умерли от преэклампсии[39], и обнаружил странные клетки в их легких.

Шморль понял, что обнаруженные им клетки – из плаценты, а их перемещение связано с эклампсией. Это доказало, что клетки