О мышлении в медицине - Гуго Глязер

Это нам также объясняет, почему в настоящее время инфаркт поражает более молодых людей, так как они в меньшей степени отдают себе отчет в своем неразумном образе жизни.

Медицинская наука, разумеется, уделяет этой проблеме большое внимание, но все мышление врача здесь не в состоянии помочь, если профилактические меры не будут направлены на основное зло.

В настоящее время, как и в прошлом, большое значение имеет хронический суставной ревматизм, к которому из практических соображений относят также и изменения в суставах, связанные с изнашиванием суставных поверхностей, менисков и межпозвоночных дисков. После открытия кортизона врачи стали возлагать большие надежды на его производные и рассчитывали найти в них мощное средство против суставного ревматизма. Эти надежды оправдались только частично, и применение кортизона пришлось ограничить вследствие его побочных действий. Поэтому при суставном ревматизме теперь применяют ряд других препаратов, как, например, бутацолидин, болеутоляющие средства и прежде всего физические методы лечения. Проблема ревматизма этиологически пока еще не разрешена, и если хронический ревматизм изучают в столь многочисленных учреждениях, го это вполне оправдано, так как данное заболевание имеет большое социальное значение, вызывает боли, сильное ограничение подвижности и приводит к инвалидности.

Глубокая перемена произошла в области туберкулеза, который в настоящее время не столько привлекает к себе внимание бактериологов и патолога, сколько является проблемой гигиены социальной и личной, а также и профилактики. Ибо после создания химиотерапевтических препаратов со специфическим действием и прививок БЦЖ эта некогда столь грозная болезнь уже не так страшна, и врачи уже полагали, что они справились с нею, как вдруг была обнаружена новая вспышка туберкулеза, заставившая насторожиться. Вспышка эта обусловлена только тем, что лица, страдающие открытой формой туберкулеза, не принимают необходимых мер предосторожности и тем самым становятся источниками новых заболеваний. Имеющихся в нашем распоряжении лечебных средств и других методов борьбы и предупреждения туберкулеза было бы достаточно, чтобы устранить всякие опасности этого заболевания.

Рак, в настоящее время занимающий второе место по числу смертей, привлекает к себе внимание врачей всех специальностей, но первым врачом, в большинстве случаев ставящим диагноз, является врач, занимающийся общей практикой, или интернист.

Во всем мире тысячи медиков посредством экспериментальных исследований стараются разрешить проблемы рака; это известно всем, как и то, что для успеха терапии необходима ранняя диагностика и своевременное хирургическое вмешательство или облучение. Химиотерапия здесь пока еще служит только вспомогательным методом, но мы, конечно, не можем сказать, что нам в этой области принесет близкое будущее.

Одной из важнейших задач внутренней медицины является борьба против диабета. В 1965 г. в Западной Германии, по официальным данным, было 800 000 больных диабетом; это очень высокая цифра, особенно если принять во внимание, что многие люди, страдая диабетом, этого не знают. Значительное увеличение числа страдающих диабетом следует объяснять прежде всего конъюнктурой, которая, с одной стороны, привела и приводит к повышению жизненного уровня и чересчур обильному питанию населения, с другой — к увеличению душевных волнений: последние, как известно, могут вызывать скрытую форму диабета. Тем самым диабет сделался важной социально–медицинской проблемой, особенно в связи с его поздними последствиями: развитием артериосклероза, поражением органа зрения и склерозом почек. Они зависят от изменений в капиллярах, которые расширяются, утолщаются и становятся ломкими, что вызывает осложнения.

В данном случае ранний диагноз имеет решающее значение, а ввиду широкого распространения страдания и его опасных осложнений необходимы организационные мероприятия, которые позволили бы рано выявлять случаи так называемой латентной сахарной болезни. При последней имеется предрасположение к диабету, выражающееся после приема пищи, богатой углеводами, в появлении сахара в моче и в повышении артериального давления; это повышение артериального давления снова исчезает после того, как человек возвращается к нормальному питанию. Выявлять такие случаи не легко, но это возможно посредством пробной нагрузки, и тогда делаются соответствующие назначения. В настоящее время мы, кроме того, располагаем наличием сульфаниламидных препаратов, принимаемых в виде таблеток и наряду с диетой достаточными, чтобы позволить нам в большинстве случаев справиться с этой серьезной болезнью.

Помимо названных трех групп болезней, внутренняя медицина знает и другие проблемы, еще ожидающие разрешения.

С внутренней медициной граничит неврология; ее круг также широк. Наиболее обширна группа нейро–вегетативных заболеваний, которые можно назвать заболеваниями нашего времени. Больные с жалобами на нейро–вегетативные расстройства составляют около половины всех пациентов как врачей, занимающихся общей практикой, так и врачей–специалистов, и число таких больных, по–видимому, может еще увеличиться. Проблема нервных расстройств возникла уже в последние десятилетия XIX века и такие выдающиеся психиатры, как Краффт-Эбинг и Эрб, много занимались вопросами нервности своего времени. Но наблюдавшиеся тогда нервные расстройства были иного, более общего характера, и их называли «неврастенией» (нервная слабость), между тем как в наше время, как известно, на первом плане стоят неврозы органов, которые, несомненно, дают более неблагоприятный прогноз, чем прогноз при неврастении, наблюдавшейся в XIX веке; ведь также и инфаркт сердца иногда начинается с нервного расстройства. Краффт—Эбинг точно так же, как это делается в настоящее время, объяснял возникновение нервности успехами цивилизации. Он писал: «Современный культурный человек никак не может считаться добродушным, спокойным и здоровым». Что сказал бы он, если бы ему пришлось судить об образе жизни современного цивилизованного человека и изучать его специфические болезни? Нейро–вегетативные расстройства в настоящее время следует рассматривать как вредности, связанные не с культурой, а с цивилизацией[9], и врачи обыкновенно пытаются их устранять или от них лечить только тогда, когда их последствия уже стали вполне ясными. Они начинаются с общего чувства нервности и доходят до различных неврозов органов. Подобные расстройства наблюдаются не только у людей, в своей деятельности занимающих главенствующее положение и несущих большую ответственность, но и средних людей, мужчин и женщин, занимающих скромное положение. В связи с этими расстройствами люди принимают большие количества так называемых транквиллизаторов, т. е. средств, будто бы успокаивающих нервную систему; особенно в Северной Америке их поглощают в количествах, угрожающих здоровью населения. Ибо этими средствами легко начинают злоупотреблять, так что даже возникает мания, с которой затем психиатрам приходится бороться. Поэтому психиатры во избежание злоупотреблений и развития мании требуют, чтобы такие средства отпускались только по рецептам.

Между душевными состояниями, которые когда–то назывались неврастеническими, а позднее — невротическими, и другими, относящимися к области «большой» психиатрии, наблюдаются постепенные переходы, и дело специалиста — провести соответствующие границы. Последние смещались в разные эпохи; это зависит частично от образа мыслей того или иного времени, частично от научных достижений, а главным образом также и от гуманистической установки по отношению к этой проблеме. Изучение анатомии, физиологии и патологии головного мозга способствовало большим успехам в этой области, после того как мы стали располагать новыми научными методами исследования и записи состояния больного.

Психиатрия в основе своей получила новое направление, когда терапия пошла по совершенно иному пути в отличие от того, по какому она шла на протяжении столетий и тысячелетий. Wagner—Jauregg, применив лечение лихорадкой, доказал, что в психиатрии органическое лечение вообще возможно; Фрейд своим аналитическим методом положил начало психотерапии. И. П. Павлову мы обязаны открытием взаимосвязей между психическим и соматическим началами. Благодаря этому открытию мы можем глубоко понять существо психики и ее значение для соматических процессов. Когда была установлена возможность терапевтически воздействовать на душевные болезни, начались фармакологические исследования и стала развиваться фармацевтическая промышленность, поставившая себе целью создавать препараты, которые смогли бы помогать душевнобольным. Возникли и другие методы, например терапия шоком, с успехом применяемая при одном из наиболее частых психозов — шизофрении. К ним относится также и развитие электроэнцефалографии, столь важной для диагностики.