О мышлении в медицине - Гуго Глязер

В гинекологии так же, как и в акушерстве, были достигнуты значительные успехи. Но здесь возникли также и некоторые новые возможности частично благодаря особому направлению в мышлении врачей, частично благодаря новым методам исследования и лечения. Главная проблема в гинекологии — рак женской половой сферы. Также и здесь господствует великий закон: раннее распознавание, своевременная операция. В соответствии с этим требованием был разработан метод, позволяющий распознавать рак маточного зева уже в так называемой предраковой стадии. Метод Papanicolaou дает нам возможность простейшим путем, на основании микроскопического исследования соскоба, распознавать определенные изменения в клетках этого участка слизистой оболочки. Хотя этот метод не позволяет высказаться в 100% случаев, он все–таки очень ценен и поэтому применяется во всех гинекологических учреждениях.

Другим методом, имеющим решающее значение для ранней диагностики рака шейки матки, является кольпоскопия. Этой опасной форме рака свойственны особые признаки. Для нее характерны частота и медленный рост во время беременности; ранний диагноз вполне возможен. При подозрении на злокачественное перерождение клеток кольпоскопия ввиду своего большого практического значения заслуживает предпочтения перед другими методами. Конечно, и она предполагает, чтобы больные обращались к врачу рано. Но так как в настоящее время санитарное просвещение делает успехи и регулярное обследование женщин определенного возраста или же при наличии какого–либо подозрения производится все чаще и чаще, то кольпоскопия значительно шире производится, чем это было раньше.

Кольпоскопию производят во всех случаях, когда установлено отторжение эпителия маточного зева, т. е. поверхностная язва. При кольпоскопии, которую в 1925 г. предложил Hinselmann, пользуются оптическим прибором с пятнадцатикратным увеличением. При этом удается установить, нормальна ли ткань в поле зрения прибора или же имеются изменения, вызывающие подозрения, или уже раковые. В сочетании с цитодиагностикой (см. выше, стр.127) кольпоскопия является одним из важнейших методов раннего распознавания рака женской половой сферы, и в настоящее время необходимо, чтобы этим методом владели не только врачи клиник и женских консультаций, но и все врачи–гинекологи.

Что касается глазных болезней, то уже в античной древности были искусные глазные врачи, успешно «делавшие прокол» при катаракте. В древнейшем своде законов Хаммураби можно найти положения, относящиеся к деятельности глазных врачей, с указаниями на наказания за неудачу при операции по поводу катаракты.

В более близкие к нам времена успехи учения о глазных болезнях связаны с изобретением глазного зеркала (Гельмгольц), работами Graefe и открытием обезболивающего действия кокаина; после введения нескольких капель раствора кокаина роговица становится нечувствительной, что позволяет на ней оперировать. Открытие этого действия, составившее эпоху в области глазных болезней, совершил Коллар; Фрейд не придал ему должного значения, хотя он установил, что под действием нескольких капель раствора кокаина язык становится нечувствительным.

Новейшие успехи в лечении глазных болезней являются результатами усовершенствованной техники и глубокого мышления. Важнейший успех достигнут в лечении отслойки сетчатой оболочки; ранее она всегда приводила к слепоте; теперь ее устраняют, «припаивая» сетчатую оболочку к подлежащему слою, для чего вводят иглу в места отслойки и пропускают через нее электрический ток; благодаря этому сетчатая оболочка фиксируется. Кроме того, в настоящее время существует возможность разрушать позадиглазные опухоли, не прибегая к удалению глазного яблока. Направляя на это место лазер–лучи, используют их действие на опухоль.

Для медицины представляет ценность разрушающее действие интенсивного облучения; оно открывает большие возможности для офтальмологии и мозговой хирургии. Но это только начало развития метода.

Заболевания в области шеи, полости носа и уха объединили в особую специальность, оториноларингологию ввиду анатомических взаимосвязей между этими органами; по этой причине заболевание одного из них может переходить на другой. В этой области ничего не удавалось предпринять в течение очень долгого времени. Только после изобретения некоторых инструментов, в частности ушного зеркала, появилась возможность хотя бы частично осматривать эти органы и создать способы терапии. Вначале успехи были невелики. Но после того, как хирурги научились оперировать асептически и в дальнейшем получили в свое распоряжение сульфаниламидные препараты и антибиотики, эта специальность начала быстро развиваться, и в настоящее время удаются даже тончайшие операции, например в области внутреннего уха или в полости среднего уха; с помощью оптики, дающей увеличение, врачи ножом и пинцетом производят операции на крохотных слуховых косточках. Значение этих операций очень велико: как известно, воспаления в этой области легко переходят на мозговые оболочки и на самый мозг, что часто сопровождается смертельным исходом.

Были тщательно изучены также и анатомия, и физиология этой области, причем исследователи особенно старались выяснить значение отдельных частей среднего и внутреннего уха. Медики не только были заинтересованы в том, чтобы справляться с воспалениями и предотвращать их распространение на головной мозг; речь шла также о заболеваниях, частично опасных, частично тягостных. Это относится, например, к состояниям головокружения, известным под названием болезни Меньера, и к отосклерозу, процессу уплотнения ткани слуховых косточек; это весьма тягостное и грозное заболевание сопровождается постоянным шумом в ушах и, прогрессирующей глухотой. Также и здесь можно помочь тончайшим хирургическим вмешательством и избавить больного от его столь тягостного страдания. В физиологии уха больших успехов добился Robert Barany, получивший в 1914 г. за свои исследования Нобелевскую премию.

Хирургия представляет собой древнейший раздел медицины, так как охота и война беспрестанно требовали лечения ран. При этом хирургия в соответствии со своим названием всегда оставалась делом рук. Ей были свойственны сноровка и быстрота, и вплоть до нового времени в ней не произошло основных изменений, и слава хирурга всецело зависела от быстроты его работы: ампутаций, удаления камней мочевого пузыря, репозиции отломков после перелома костей, малой хирургии. Бывало и так: врачи приезжали издалека к знаменитому хирургу, чтобы ознакомиться с его техникой ампутаций; но если кто–нибудь из них на миг отворачивался после того, как этот хирург уже приставил нож к конечности, и потом снова устремлял взор на операционное поле, то оказывалось, что вмешательство уже закончено. Эта быстрая работа была необходима, так как тогда не был известен наркоз, а заменяющие средства не оказывали обезболивающего действия в полной мере.

Подлинная хирургия смогла развиваться только после того, как Мортон и Джексон ввели общий наркоз (1846), а Листер ввел сначала антисептику (1867), т. е. опрыскивание операционного поля слабым раствором карболовой кислоты, а затем и асептику, т. е. работу на обеспложенном операционном поле обеспложенными инструментами и перевязочным материалом. В этом направлении особенно много работал Бергманн. Оба эти достижения, наркоз и применение асептики, стали исходными точками современной хирургии, причем появилась возможность производить вмешательства, о которых ранее нельзя было и думать. Стали возможны большие полостные операции — на грудных и брюшных органах — и мозговая хирургия, причем хирургия достигла блестящих успехов.

Если ранее сословие хиругов и цирюльников занимало в медицине лишь второстепенное место, то теперь хирургия вышла на первое место, и хотя внутренняя медицина оставалась основой всей медицины, хирургия все–таки стала самой популярной отраслью медицины, вызывающей всеобщее изумление.

Теперь появилась возможность продумывать многое новое и выдающееся, испытывать это экспериментально и затем применять в клинике. Рассматривая историю хирургии последнего времени, мы видим, какой понадобился великий ход мысли, чтобы достичь этих успехов и превратить искусство рук в дело ума. Торакальная хирургия, хирургия сердца — примеры этому. В клинику был доставлен человек, которому бык нанес рогом проникающую рану в грудь, и вследствие этого человек погиб. Sauerbruch рассказывает в своих воспоминаниях, что он ночь напролет думал о том, как предотвратить подобную катастрофу, — нельзя ли оперировать в грудной полости без того, чтобы легкие спались вследствие давления внешнего воздуха. Началом грудной хирургии было создание камеры с пониженным давлением; описание размышлений хирургов, экспериментов, успехов и неудач составляет драматическую главу в хирургии. В настоящее время грудная хирургия благодаря введению интубационного наркоза (непосредственно через трахею) стала чем–то самим собой разумеющимся и ею занимаются в каждой хирургической клинике.