О мышлении в медицине - Гуго Глязер

Психиатрия в основе своей получила новое направление, когда терапия пошла по совершенно иному пути в отличие от того, по какому она шла на протяжении столетий и тысячелетий. Wagner—Jauregg, применив лечение лихорадкой, доказал, что в психиатрии органическое лечение вообще возможно; Фрейд своим аналитическим методом положил начало психотерапии. И. П. Павлову мы обязаны открытием взаимосвязей между психическим и соматическим началами. Благодаря этому открытию мы можем глубоко понять существо психики и ее значение для соматических процессов. Когда была установлена возможность терапевтически воздействовать на душевные болезни, начались фармакологические исследования и стала развиваться фармацевтическая промышленность, поставившая себе целью создавать препараты, которые смогли бы помогать душевнобольным. Возникли и другие методы, например терапия шоком, с успехом применяемая при одном из наиболее частых психозов — шизофрении. К ним относится также и развитие электроэнцефалографии, столь важной для диагностики.

Часть дефектов умственного развития, несомненно, следует объяснять повреждениями плода во время его утробной жизни; они едва ли доступны действию лекарств. Для этой группы больных остается лишь возможность применить лечебную педагогику, требующую большого труда и не сулящую особых успехов. Но и в этой области решающим является этический момент, и говорить о жизни, лишенной ценности, никто не вправе.

Психофармакологические, т. е. действующие на душевный мир, средства образовали значительную группу в рамках учения о лекарствах. Одни из них только успокаивают и устраняют чувство страха, другие улучшают настроение, третьи влияют на способность воспринимать и на ясность мыслей и т. д. Поводом к усилению стремления создавать такие препараты послужило следующее событие: 16 апреля 1943 г. — это был исторический день для развития психофармакологии — химик А. Гоффманн после лабораторного опыта с лизергокислым диэтиламидом (LSD) заболел при необычных явлениях, и у него наблюдалось странное душевное состояние, хотя он получил ничтожную дозу этого препарата. Этот опыт на самом себе и его последствия побудили к изготовлению других препаратов, так как состояние, в каком находился А. Гоффманн, напоминало шизофрению. Поэтому к проблеме душевных расстройств подошли с точки зрения биохимии, создали препараты, противодействующие LSD, и получили средства, которые могли действовать против психозов.

В настоящее время мы уже располагаем значительным числом психофармакологических лекарств. Ряд веществ помогает при депрессиях и меланхолии, против которых мы ранее располагали только опием. Эти препараты можно применять не только в клинике, но и в домашней обстановке, если обеспечены строгий контроль дозировки и наблюдение над побочными действиями.

Выписывая таких больных из клиники (даже под расписку), следует проявлять особую осторожность, так как у таких больных часто наблюдаются рецидивы и склонность к самоубийству. Это, несомненно, одна из труднейших проблем в психиатрии. В конфликтных ситуациях и при неврозах психофармакологические средства не заменяют психотерапии, но подкрепляют ее, влияя на симптомы, связанные с эмоциями (страх, напряженное состояние, возбуждение).

Терапия лекарствами, действующими на психику, таит в себе возможности осложнений и опасности. Даже при обычной дозировке некоторые лекарства способны вызывать двигательные, психические и вегетативные побочные явления: расстройства движений, бредовое состояние, нарушения кровообращения, симптомы со стороны кишечника; все перечисленные явления могут наблюдаться как осложнения этой терапии, но польза последней преобладает над ними.

В течение некоторого времени учение о детских болезнях было частью внутренней медицины, хотя уже в древнейшие времена были врачи, работавшие преимущественно в этой области. Но самостоятельное развитие педиатрии стало возможно только в XIX веке, когда от медицины в целом начали отделяться различные специальности и достижениями своими доказали, что такая специализация соответствовала интересам больного; однако она проводилась медленно. Развитие педиатрии частично зависит и от улучшения социального положения населения. После того как система воспитательных домов для подкидышей была заменена иными мероприятиями, значительно уменьшилась смертность среди грудных детей; ведь в наше время положение смертности в течение первого года жизни — важная задача не только в недоразвитых странах, но и в Европе. Здесь можно будет говорить о действительном успехе только тогда, когда смертность достигнет того минимума, через который уже невозможно перешагнуть. Цифра смертности грудных и совсем маленьких детей станет мерилом культуры.

Крупные успехи педиатрии начались после нескольких важных открытий, как получение противодифтерийной сыворотки, в котором можно было увидеть начало нового пути, как туберкулиновая реакция, которую предложил Клеменс Пирке; она положила начало подлинной борьбе с детской смертностью от туберкулеза. Когда же врачи получили возможность применять сульфаниламидные препараты и антибиотики, то в области детских болезней произошла глубокая перемена и многие из них перестали вызывать страх у матерей. Это относится главным образом к дифтерии, скарлатине и столбняку. Была разработана схема прививок и повсеместно введена одновременная прививка против трех или четырех инфекционных болезней. Начиная с 1963 г., стали с большим успехом применять прививку против полиомиелита; этот метод приобрел величайшее профилактическое значение, а случаи полиомиелита, ранее внушавшего такой ужас, в течение весьма короткого времени стали редкостью. Так как предохранительная прививка против этой инфекционной болезни производится через рот, то этот метод быстро распространился, и можно полагать, что инфекционный детский паралич совершенно исчезнет в течение короткого времени. Результаты исследований в этой области, произведенных Солком и Сэбином, — величайший успех в рамках современной педиатрии.

В настоящее время предохранительные прививки против инфекционных болезней, опасных для детей, разработаны хорошо и, если матери придерживаются установленного порядка их, то достаточная защита против ряда болезней обеспечена. Рахит, широко распространенный в прошлом, теперь успешно предотвращается приемом витамина D, который дают маленьким детям.

Мы узнали о существовании некоторых новых детских болезней, в частности о поражении глаз, связанном с развитием соединительной ткани позади хрусталика, возникающей у недоношенных детей, находившихся в кувезах[10]. Предотвратить наступление слепоты у грудных детей удалось только после того, как выяснилось, что причиной заболевания является чрезмерное содержание кислорода в воздухе кувеза.

Удалось также распознать причины некоторых пороков развития, возникающих во время утробной жизни, и по меньшей мере частично их устранить. Прежде всего это касается новорожденных, появившихся на свет с тяжелой желтухой и погибающих от разрушения крови, если им не будет оказана помощь. Выяснено значение фактора «резус», т. е. фактора несоответствия унаследованных факторов крови, полученных от обоих родителей. В настоящее время существует возможность спасать таких детей, производя им полную замену крови. Исследования крови родителей своевременно укажут врачу на эту опасность, и поэтому замена крови производится тотчас же после рождения ребенка. Упомянем также и о талассемии, особой форме малокровия, принадлежащей к наследственным болезням и часто наблюдаемой в бассейне Средиземного моря. Увеличивающиеся возможности путешествовать и пребывание иностранных рабочих привели к тому, что теперь эта болезнь может наблюдаться также и там, где она прежде не была известна. Наблюдаются разные степени тяжести этого страдания, причем опасной считается только тяжелая форма таллассемии. Сущность болезни заключается в том, что при ней железо, эта столь важная составная часть крови, не воспринимается организмом. Если этой болезни не распознают и сочтут ее одной из частых форм анемии и назначат препарат железа, то это принесет ребенку вред вместо того, чтобы помочь ему.

Большее значение во всех частях света имеет производящееся в последнее время изучение врожденных пороков развития. Ранее такие пороки развития, как заячья губа, волчья пасть, порок сердца, уродство со стороны конечностей, считались роковой трагедией, с которой оставалось смириться; в настоящее время установлено, что эти пороки развития вызваны причинами устранимыми, если их удается выяснить. Прежде всего оказалось, что некоторые матери таких детей в начале своей беременности перенесли краснуху. Связь между краснухой и пороком развития в настоящее время уже не вызывает сомнений. Также и другие вирусные заболевания могут вызывать у плода пороки развития. Поэтому, насколько это возможно, мать в первые месяцы ее беременности следует оберегать от заболевания краснухой и другими вирусными инфекциями. Разумеется, это удается только до известной степени, но все–таки очень важно обращать внимание женщин на эту опасность.