О мышлении в медицине - Гуго Глязер

Помощь исследованию и науке со стороны государства и общества во многих странах и даже в странах с благоприятной конъюнктурой ничтожна, совершенно недостаточна. Здесь распространяться на эту тему не следует, но мы должны заявить, что для медицины эту задачу, пренебрегаемую государством, взяла на себя фармацевтическая промышленность и выполняла и продолжает выполнять ее с наилучшим успехом.

Решительно все крупные достижения в области фармации, начиная от сальварсана и до пенициллина и кортизона включительно, принадлежат частным, коммерческим предприятиям, и если принять во внимание, что одна из больших фирм предоставила в течение одного года для исследовательской работы 150 млн. германских марок, то такую деятельность надо с благодарностью признать, но также и помнить, что при этом на рынок выпускается множество медицинских препаратов. Не все эти препараты безусловно необходимы, так как многие из них похожи один на другой, но это не изменяет дела; ненужное исчезает само собой.

Применение новых лекарств ограничивается также и — тем, что многие из них оказывают побочное действие, нежелательное или даже вредное и притом проявляющееся только с течением времени; при этом не следует думать о контергане (талидомид), стоящем особняком.

Нежелательные побочные действия наблюдались и при применении лекарств, существовавших раньше. Мы знаем, что хинин вызывает шум в ушах, что наперстянка дает кумуляцию и редкий пульс. Побочные действия современных лекарств стали особой темой уже ввиду множества этих последних.; Кроме того, и химиотерапия послужила источником многих проблем. Врачи должны помнить о возможности побочных действий и быть готовы к тому, что многие синтетические лекарства обладают побочным действием; они должны в соответствующей форме об этом предупреждать больных.

Значительная часть новых препаратов весьма неблагоприятно действует на желудок и кишечник и, хотя это само по себе не является дурным последствием, больные все–таки часто перестают принимать назначенное им лекарство, так как не переносят его. Затруднительное положение возникает только в том случае, если такое лекарство спасительно для жизни и с его побочными действиями приходится по возможности мириться. У больных часто наблюдается аллергическая реакция на пенициллин; об этом уже имеется значительная литература. Нельзя забывать и о действии лекарств на печень. Разумеется, многое зависит и от конституции больного; большинство вообще плохо переносят химические препараты и поэтому избегают их принимать.

Великое правило — прежде всего не наносить вреда! — здесь следует соблюдать особенно строго, и сведущий врач обязан взвесить все положительные и отрицательные стороны применения того или иного лекарства. Современная медицина весьма часто ставит врача в положение, когда он должен делать выбор между благом больного и риском, особенно при повторном применении сильно действующих средств. В интересах больного перед назначением этих последних врач должен без ложного стыда справиться в литературе насчет их побочных действий.

С увеличением числа лекарств должно было повыситься и число их побочных действий, и так как в настоящее время едва ли возможно возвратиться к применению небольшого числа лекарств, как это было в прошлом, то нужно уделять много внимания проблеме нежелательных или вредных побочных действий. В этой связи следует упомянуть также об опыте «placebo», посредством которого мы можем получить представление об истинном действии данного лекарства (объективирование действия лекарства). Если мы назначаем больному, страдающему определенными расстройствами, лекарство, от которого мы ожидаем благотворного действия, то мы вначале не знаем, лекарство ли как таковое подействовало на больного, или же успех следует приписать силе внушения со стороны лекарства или со стороны врача, или же произошло самоизлечение. Итак, если мы одному больному дадим тот или иной препарат, а другому, у которого наблюдаются такие же симптомы, дадим вполне безразличное средство («placebo»), то возможны сравнения и соответствующие выводы. В этом и заключается опыт «placebo». При этом мы также видим, не дает ли данное лекарство побочных действий, неблагоприятных уже в начале лечения или после более продолжительного приема.

Это относится ко всем группам лекарств, а особенно к лекарствам, навеянным совершенно новыми мыслями. Разительным примером таковых служат так называемые психофармакологические средства; они действуют на психику и применяются главным образом в психиатрии и неврологии. Препараты эти часто приходится давать очень долго, и поэтому вопрос об их побочных действиях особенно важен; кроме того, объективная оценка их действия весьма трудна, вследствие чего прибегают к особому виду опыта (так называемый двойной слепой опыт).

О побочных действиях антибиотиков кратко уже говорилось. Эти средства приобрели огромное значение в практической медицине; они применяются повседневно, и поэтому особенно важно, чтобы врачи хорошо знали их побочные действия и возможности нанести ими вред. Так, по сообщению уролога, у 5 из 40 больных, получивших большие дозы пенициллина, наблюдались тяжелые явления: у одного наблюдалась потеря сознания с судорогами, у 2 — эпилептические припадки с прикусыванием языка, у 2 — боли в сердце и суставах. Подобных осложнений удавалось избегнуть в тех случаях, в которых имелось увеличенное содержание остаточного азота в крови, т. е. нарушение функции почек; в таких случаях дозы пенициллина следует уменьшать. Пенициллин оказывал также и токсическое побочное действие, часто сопровождавшееся поражением костного мозга, и вызывал аллергические реакции, выражавшиеся главным образом в явлениях со стороны кожи; но аллергические реакции могут выражаться и в тяжелом шоке, а также и во вспышке грибкового заболевания, иногда вплоть до тяжелого так называемого грибкового сепсиса. Очень неприятным побочным действием антибиотиков является изменение кишечной флоры: обитающие в кишечнике бактерии поражаются или уничтожаются, вследствие чего страдает выработка витаминов и поступление их в организм и развиваются явления авитаминоза или суперинфекция стойкими бактериями.

Вызываемых пенициллином аллергических побочных действий можно в значительной мере избегнуть, подвергая больного тестам, при этом выясняют, переносит ли он данное средство (тест аллергии).

Вредные последствия терапии стали обширным разделом клинической медицины, что связано со значительным увеличением числа видов лекарств и учащением некоторых болезней. Поэтому в настоящее’ время в гораздо большей мере, чем ранее, при назначении терапии надо в каждом случае взвешивать шансы на успех и риск и особенно думать о том, является ли эта терапия необходимой или только профилактической. Всякая терапия есть эксперимент, о котором можно судить только после его окончания. К сожалению, бывают и поздние последствия, значительно увеличивающие численность пострадавших. Так, начиная с 1939 г. с диагностической целью производились внутривенные введения торотраста, и даже 25 лет спустя люди заболевали в связи с применением этого метода исследования и притом очень тяжело.

Патология вредных последствий терапии весьма многообразна. Разительные примеры нам дает применение средств, предотвращающих свертывание крови (антикоагулянты). Хирурги часто вводят такие препараты, так как тромбозы и эмболии могут свести на нет успех блестяще выполненной операции.

Отрицательной стороной этой профилактической меры является возможность последующих кровотечений из операционных ран, что было бы тяжелым осложнением. Так, одной женщине, страдавшей выпадением матки, перед операцией ввели антикоагулянт; больная умерла от кровоизлияний в оба надпочечника. Опасности, связанные с введением этих препаратов, значительно больше у пожилых людей. Дальнейшая опасность заключается в том, что если сразу прекратить введение такого средства, то в виде реакции в разных местах могут образоваться кровяные сгустки. Мы видим из этого, как трудно перед хирургическим вмешательством выбрать подходящие профилактические меры перед лицом обеих возможных опасностей. Ибо, с одной стороны, имеется угроза свертывания крови, с другой — опасность, связанная с применением антикоагулянта.

Подобные осложнения, разумеется, зависят также от общего состояния больного; в частности, при расстрой–стве кровообращения такая опасность возникает легче, чем у более молодых людей с хорошей работой сердца и сосудов.

Мы располагаем очень многими сообщениями о побочном действии также и кортикостероидов. Кортизон и его производные откосятся, несомненно, к ценнейшим препаратам последнего времени. Но при более продолжительном введении их могут возникать пагубные последствия: повышение артериального давления или образования язвы желудка и двенадцатиперстной кишки. Это наблюдается, конечно, не у всех больных, но все–таки частота таких побочных действий составляет до 10%, а это уже немало. Под действием кортизона происходят и переломы костей, возможно, на почве остеопороза. Это, по–видимому, зависит не от того, что введенная доза была очень велика, но прежде всего от продолжительности непрерывного введения препарата. Итак, при назначении кортизона следует предупредить больного о возможности побочных действий.