Первичная консультация. Установление контакта и завоевание доверия - Пол Глассер

Разговоры о клиентах приводят к двум отрицательным последствиям. Во-первых, те, кто вас слышит, несомненно, будет невысокого мнения о вашем профессионализме. Во-вторых, сплетничая о клиенте, вы унижаете его достоинство, даже если никто, кроме вас, об этом не узнает. Этические правила касаются не только вашей публичной жизни; они определяют и ваше внутреннее отношение к самому себе.

Еще раз о контракте между специалистом и клиентом

В этой книге мы неоднократно подчеркивали, что профессионал должен исходить из интересов клиента, независимо от того, пришел тот к нему добровольно или по принуждению. Даже если клиент совершил антиобщественный поступок, нужно начать с обсуждения его нынешней ситуации, с того, как он определяет свою проблему и чего надеется достичь в процессе консультаций. Начинайте с обсуждения его теперешнего положения; нельзя начинать с разговора о том, чего вы хотите добиться от него. Смысл этого приема в том, что клиент вполне может и не согласиться с предлагаемым вами изменением его жизненных установок, и тогда он вряд ли станет с вами сотрудничать и участвовать в полноценной терапевтической работе.

Но тут мы вплотную касаемся еще одного важного вопроса. С точки зрения этики, мы не вправе пытаться менять чьи-то установки или поведение, если сам человек на это не согласен. Если на практике вы не можете заставить человека поменять что-то в себе, если он сам этого не хочет, то на уровне этики вы не имеете права даже попытаться сделать это.

Как же можно добиться поставленных терапевтических целей? Только путем длительной работы, в процессе которой специалист и клиент приходят к согласию относительно структуры и содержания этих целей. Иногда на первичной консультации довольно много времени и усилий уходит лишь на то, чтобы приблизиться к согласованной постановке хотя бы одной цели. Бывает полезно указать клиенту на возможные последствия его отказа изменить свое поведение. Например, отец, обвиненный в насилии над своими детьми, может считать, что физические наказания – единственный способ научить их хорошо себя вести. Дисциплина – его главная ценность, и ее нельзя огульно отрицать как неправомерную. Специалист должен сказать отцу, что если он и впредь будет бить детей, против него может быть возбуждено судебное дело, и тогда детей придется от него изолировать. Но этого недостаточно. Вы можете помочь ему научиться добиваться дисциплины без применения физических наказаний. Следующим шагом станет заключение предварительного контракта, по которому отец соглашается попробовать научиться этому новому для него подходу в течение трех-пяти сеансов.

Так мы подошли к следующей этической проблеме. Многих из нас учили, что следует искать глубинные психологические мотивы человеческого поведения и использовать полученные знания в терапевтических целях. Допустим, к вам пришел молодой человек с жалобой на такой непреодолимый страх перед экзаменами, что ему грозит исключение из колледжа. По ходу разговора выясняется, что в детстве он подвергался физическому насилию. Мимоходом он говорит вам также, что у него сложности в отношениях с женщинами. Вы совершенно уверены, что за его неспособностью устанавливать отношения с женщинами стоит пережитое в детстве насилие, и, возможно, это как-то связано с его страхом перед экзаменами. Вам хочется сосредоточиться на прошлом клиента и на его влиянии на отношения с женщинами. Но если клиент пришел к вам из-за непреодолимого страха перед экзаменами, вы должны решать именно эту проблему. Возможно, связь между детством клиента и его паникой перед экзаменами на самом деле существует, но он этой связи еще не видит. Вправе ли мы пытаться решить какую-то глубинную психологическую проблему, если клиент даже не знает о ее существовании? Мы считаем, что у профессионала нет такого права до тех пор, пока клиент сам не увидит эту связь и не пожелает затронуть более сложную проблему, пока он не поймет, что работа над глубинной проблемой – один из способов избавиться от первоначально заявленных симптомов. Если попытаться заставить клиента принять нашу интерпретацию, последствия могут быть разные. Первое – клиент не поймет ее и больше к вам не придет. Второе – клиент не поймет, но притворится, что понимает. Третье – клиент не поймет, но в нем так сильна вера в профессионала или страх перед ним, что он отвлечется от проблемы, из-за которой, собственно, пришел. И, в худшем случае – клиент видит указанную вами связь, но не готов ее принять. Поэтому он отвергает вашу интерпретацию и вашу терапию. В любом случае клиенту по-прежнему грозит исключение из колледжа. Вот почему мы считаем, что наш моральный долг – подойти к проблеме клиента так, как видит ее он сам, а не так, как мы хотим ему ее представить.

Этика средств и целей

При определении жизненной стратегии всегда приходится решать фундаментальный вопрос – оправдывают ли поставленные цели, сколь бы желательным ни казался конечный результат, те средства, которые будут использованы для их достижения. Профессионалу тоже приходится решать этот важнейший этический вопрос, когда он думает о средствах, которые могли бы быть использованы для терапевтического воздействия на клиента. Вправе ли клиент знать, какими методами вы собираетесь пользоваться, чтобы помочь ему достичь желаемых целей, и нужно ли его согласие на их применение? Некоторые специалисты скажут: нет, знать ему об этом не обязательно. Например, при использовании техники парадоксального предписания в семейной психотерапии члены семьи не должны знать, что предложенная психотерапевтом дилемма – изощренный прием, направленный на то, чтобы заставить семью измениться (Haley, 1976).

Другие специалисты не хотят использовать методы, которые посредством своего рода «одурачивания» заставляют клиента изменить свое поведение. У нас нет окончательного ответа на этот вопрос. Отчасти он зависит от ваших собственных ценностей и вашей интерпретации профессиональной этики. Но надо сказать, что ни один профессионал не допустит применения терапевтических методов, унижающих достоинство клиента. Помните страшный эпизод с промыванием мозгов в фильме «Механический апельсин», где некий институт изобрел способ переделывать преступное поведение под музыку Бетховена? Современная законодательная база позволила принять судебные постановления, которые строго ограничили использование аверсивной терапии в государственных учреждениях на том основании, что это нарушает права пациента и унижает его достоинство. Мы должны еще раз подчеркнуть, что достоинство, личность и независимость клиента должны находиться на первом месте в списке профессиональных ценностей специалиста (Sexton, 1994).

Как быть с правилами?

Все мы сталкивались со случаями, когда бюрократические правила доводили нас до отчаяния, не позволяя нам выполнять наши профессиональные функции, когда мы хотели предпринять что-то для пользы клиента, или мешая самому клиенту действовать в собственных интересах. Бюрократические ограничения, накладываемые на деятельность консультантов, стали уже неотъемлемой частью нашей профессии, так что никто не может их избежать. Если мы работаем в каком-то учреждении, то должны выполнять его правила и предписания. Занимаясь частной практикой, мы постоянно сталкиваемся с тем, что значительный ее объем выполняется по договорам с такими ведомствами, как службы социальной защиты или суды, и поэтому мы связаны их правилами и процедурами. Часто наши услуги оплачиваются третьей стороной через страховые компании, и если мы не заполним соответствующие бланки и не предоставим необходимую информацию, то не получим и причитающуюся нам плату. Поскольку использование разнообразных форм организованной помощи имеет тенденцию к расширению, мы ожидаем соответствующего увеличения директив и правил, и, соответственно, большего объема бумажной работы. Сам собой иногда напрашивается вопрос: в какой степени позволительно нам обходить или нарушать правила, если мы считаем, что в этом случае сможем оказать клиенту более действенную помощь.

Задумавшись на эту тему, надо приостановиться и обратиться к базовым принципам. Хотя нам иногда кажется, что бюрократические правила устарели и ограничивают ваши возможности, нужно помнить, что они были разработаны для защиты клиента, общества, ведомства и самого специалиста. Иногда бывает трудно судить о положительных и отрицательных сторонах этих правил, потому что вы можете не вполне представлять все последствия их применения. Поэтому, прежде чем вы начнете что-то оспаривать, попытайтесь сначала понять причины введения тех или иных правил и то, насколько значимы для вас подобные доводы. К своему удивлению, вы, возможно, обнаружите, что хотя сама нормативная политика кажется слишком ограничительной, для ее введения были веские причины и работать без правил было бы хуже, чем с ними. Если вы по-прежнему не находите им разумного объяснения, то, прежде чем делать окончательный вывод, обсудите эту проблему с вашим руководителем или с кем-то еще в вашей организации и спросите их мнение по этому вопросу. Возможно, полученное разъяснение поможет вам понять, в чем смысл неукоснительного выполнения данного правила, как эти правила и директивы могут быть интерпретированы в пользу клиента без каких-либо нарушений, как в обход существующих правил найти иной, столь же эффективный способ помочь клиенту. Все это поможет вам лучше объяснить клиенту, почему существуют некие правила и какая от них польза. Итак, когда возникает ощущение, что бюрократические правила мешают вашей работе, надо сразу же выстроить грамотную защиту и постараться понять, когда и почему появились подобные ограничительные тенденции, собрать необходимую информацию и аргументацию, а затем тщательно проанализировать возможные варианты ваших действий (Clarke, Abeles, 1994).