Первичная консультация. Установление контакта и завоевание доверия - Пол Глассер

Иногда мы видим, что ценности клиента негативно влияют на качество его жизни, и тогда возникает соблазн попытаться убедить его изменить свои убеждения. Но ценности нельзя изменить какими-то аргументами или логическими доводами. Ценности меняются тогда, когда мы убеждаемся в их неприемлемости, в их несоответствии тому обществу, в котором мы живем, той ситуации или тому возрасту, в котором мы находимся. Одна из задач терапии – помочь клиенту переосмыслить свои ценности: сохранить те, которые ему дороги, и отбросить те, которые устарели или создают для него сложности. Прежде чем мы вовлечем клиента в самое трудное для него дело, заключающееся в отказе от убеждений, которые служат ему опорой, и от ценностей, которые определяют его жизнь, он должен научиться доверять специалисту и проводимой им терапии. Первая составляющая этого доверия – его абсолютная вера в то, что информация, доверенная специалисту, никогда не будет безответственно передана кому-то другому.

Этика конфиденциальности

Далее перейдем к вопросу о том, существуют ли случаи, когда нарушение конфиденциальности может быть оправдано с точки зрения этики. Когда мы рассматриваем этические принципы любой профессии, то первое, что нам приходит в голову, – это конфиденциальность. Даже от архитектора мы ожидаем, что он не станет оповещать всех о том, сколько клиент потратил на новый дом, или что у того имеются сложности в семейной жизни. Точно так же мы относимся и продавцу дорогих товаров, который не должен сообщать следующему покупателю, что мы купили и сколько денег на это потратили. Если говорить о профессиях, специализирующихся на помощи людям и имеющих дело с самыми интимными сторонами их жизни, то для них конфиденциальность является краеугольным камнем отношений с клиентом. Оказание помощи клиенту невозможно, если он не верит в этику конфиденциальности. Наши клиенты убеждены, что мы будем хранить при себе их откровенные истории и никому постороннему о них не расскажем.

За представителями многих профессий, ориентированных на помощь людям, закреплены особые права и обязанности профессионального общения; иначе говоря, мы обязаны не разглашать то, что рассказывают нам клиенты, за некоторыми исключениями, о которых мы поговорим позднее. Общество поддерживает наши обязательства перед клиентом, полагая, что наша деятельность приносит пользу не только этому человеку, но и всему обществу. Помогая людям разрешать их проблемы и кризисы, мы тем самым повышаем эффективность и производительность их работы, чем способствуем приумножению, а не расходованию общественного богатства. Именно поэтому на нас тратятся деньги налогоплательщиков, благотворительных организаций, а косвенным образом и страховых компаний. Большинство людей понимает, что наша профессиональная помощь может быть эффективной только в том случае, если будет обеспечена защита конфиденциальной информации. Если мы нарушим обязательство и станем разглашать информацию о клиентах, то утратим не только их доверие; общество в целом перестанет доверять нам и вряд ли будет продолжать финансировать нашу работу (Crenshaw, Bartell, Lichtenberg, 1994).

Но бывают случаи, когда положение о привилегированном общении не действует и когда раскрытие информации о клиенте и этично, и законно. В одной из предыдущих глав мы уже обсуждали такие ситуации, когда наша профессиональная этика требует нарушить правило конфиденциальности. Напомним, какие это ситуации. Во-первых, когда имеются свидетельства того, что ребенок или престарелый человек подвергся насилию или о нем плохо заботятся, закон требует, чтобы мы сообщили об этом в местную службу социальной помощи. Во-вторых, когда клиент кому-либо угрожает, закон требует, чтобы мы защитили потенциальную жертву, госпитализировав нарушителя закона, или сообщили об опасности потенциальной жертве. В-третьих, мы нарушаем конфиденциальность, когда обсуждаем наш случай с руководителем или с другим консультантом, чтобы направить клиента к другому специалисту, получить совет или квалифицированную оценку наших предписаний. Еще один пример того, когда можно нарушить конфиденциальность, не выходя из этических рамок, состоит в предоставлении диагноза страховой компании для оплаты ею лечения.

Во всех этих случаях действует одно этическое правило: вы обязаны проинформировать клиента о том, что собираетесь доложить о нем в какие-либо инстанции, что собираетесь проинформировать возможную жертву, что собираетесь обсудить его случай с коллегами или сообщить диагноз в страховую компанию. Если вы хотите получить из какого-то источника дополнительные данные о клиенте, или другое учреждение или специалист хотят получить от вас информацию о клиенте, то для этого необходимо получить соответствующее разрешение самого клиента. Так же следует поступить, если вы записываете сеанс на аудио– или видеопленку для последующего просмотра ее руководителем, причем получить разрешение надо еще до того, как вы приступили к записи. При этом для вашего же собственного блага мы настоятельно рекомендуем, чтобы подобные разрешения были получены от клиента в письменном виде (Kagle, Kopels, 1994).

Есть ли какие-то другие обстоятельства, при которых мы обязаны разглашать информацию о клиенте? Наш ответ – нет. Единственное исключение – это судебный запрос на выдачу определенной информации, в соответствии с которым предоставляется только запрошенная информация, и никакая иная.

Если какое-то ведомство или судебная инстанция на законном основании просит предоставить сведения о клиенте или ваше заключение о нем, то клиент должен не просто подписать письменное разрешение; он должен дать свое осознанное согласие на это. Осознанное согласие клиента – это не формальность, не техническая деталь. Как с этической, так и с юридической точки зрения, специалист несет ответственность за то, чтобы клиент, давая подобное разрешение, понимал, что за этим последует. Он должен знать, куда поступит запрашиваемая информация и как она будет использована, а также будет ли заключение предоставлено полностью или какие-то деликатные моменты будут из него исключены. Принцип осознанного согласия работает даже тогда, когда ваш клиент – ребенок. Ему нужно в доступной для него форме объяснить, что и кому вы собираетесь о нем сообщить. Вы должны быть уверены, что родители или опекун тоже понимают все аспекты конфиденциальности, касающиеся их ребенка.

Когда клиент говорит: «Можно, я что-то расскажу вам строго конфиденциально, не для записи?», вы должны ответить ему абсолютно честно. Если вы намерены держать это в полной тайне, так и скажите. Но если учреждение, на которое вы работаете, обязывает вас докладывать всю информацию о клиенте, или вы не считаете для себя возможным хранить сказанное им в тайне, или вы подозреваете, что когда-нибудь вам придется под присягой рассказать о том, что откроет вам ваш клиент, то вы должны его об этом честно предупредить.

Итак, с формальной точки зрения, профессиональные обязанности терапевта по сохранению в тайне признаний клиента очевидны. Но иногда некоторые из нас проявляют неосторожность. Например, после работы вы болтаете с коллегой в лифте, или вам в гостях захотелось сообщить интересную историю, или за ужином с семьей, рассказывая о прошедшем дне, вы говорите о ваших клиентах. Мы настоятельно советуем вам воздерживаться от любых разговоров о ваших клиентах при неформальном общении. Последствия таких разговоров в общественных местах трудно предвидеть, даже если вы не называете каких-то имен. Может случиться, что член вашей семьи перескажет вашу историю другому, и тот узнает этого человека по какой-то мелочи. Недавно мы узнали о случае, когда два молодых врача говорили о пациенте в больничном лифте, в котором находился посетитель. Речь шла о том, что у пациента опухоль мозга, и он скоро умрет. Хотя пациент не был назван по имени, посетитель услышал разговор, сопоставил факты и понял, о ком идет речь. Так он узнал, что его друг умирает. Ни пациенту, ни родственникам, ни друзьям диагноз не был известен. Таким образом, молодые врачи нарушили фундаментальный этический принцип и нанесли огромную эмоциональную травму пациенту и его другу. Поэтому мы настаиваем: как бы ни был велик соблазн, никогда не обсуждайте клиента на людях, даже если кажется, что вы не нарушаете конфиденциальности, поскольку это ни при каких обстоятельствах не станет известно клиенту.

Разговоры о клиентах приводят к двум отрицательным последствиям. Во-первых, те, кто вас слышит, несомненно, будет невысокого мнения о вашем профессионализме. Во-вторых, сплетничая о клиенте, вы унижаете его достоинство, даже если никто, кроме вас, об этом не узнает. Этические правила касаются не только вашей публичной жизни; они определяют и ваше внутреннее отношение к самому себе.