Первичная консультация. Установление контакта и завоевание доверия - Пол Глассер

Причиной отказа может быть то, что у клиента, возможно, нет постоянного врача, или что он не доверяет врачам, или у него нет медицинской страховки, которая покрывала бы расходы на врачебное обследование. В этом случае пригодятся контакты специалиста с врачом или местной поликлиникой. Возможно, вам придется помочь клиенту сделать этот вынужденный первый шаг, дав фамилию или номер телефона врача, который согласится его принять, или договорившись с ним прямо в присутствии клиента.

Многие из нас, идя к врачу, испытывают беспокойство или тревогу, но у некоторых такой визит вызывает панический страх. Иногда люди боятся, что обследование может выявить у них серьезную проблему, даже смертельное заболевание. Может быть, последнее обследование было неприятно клиенту или причинило ему боль. Если вы уверены, что медицинское обследование будет полезно и необходимо, а клиент продолжает сопротивляться, то вы вместе с клиентом должны проанализировать причины его отказа. Нужно помочь ему отделить нормальную тревогу от беспочвенного страха. Итак, вы должны быть абсолютно уверены, что клиенту надо показаться врачу, и, если вы знаете врача, к которому направляете клиента, расскажите ему об этом докторе и о том, что для него это наилучший вариант. Скажите ему, что вы доверяете этому человеку.

Необходимо отметить еще один этап этого процесса. Если клиент согласился пройти обследование, то вам нужно иметь его разрешение на контакт с врачом и на получение от врача заключения о состоянии здоровья клиента. Врач обязательно должен знать, что вы ждете от него итогов обследования по телефону или в письменной форме; что вы, видимо, будете продолжать работу с клиентом; что время от времени вы будете совещаться с ним и что у вас есть разрешение клиента на получение конфиденциальной информации о его здоровье. Чтобы избежать недоразумений, нужно попросить клиента предоставить такое разрешение в письменном виде, скрепленное его подписью. Заверьте его, что не станете от него ничего скрывать и обязательно обсудите с ним заключение врача. Когда у вас появится уверенность, что проблема клиента не связана с физическим заболеванием, а если и связана, то он проходит соответствующее лечение, вы можете спокойно продолжать индивидуальную или семейную терапию.

Разумеется, вы должны продолжать работать с клиентом, имеющим хроническое заболевание, но не надо путать физические симптомы с психологическими, и наоборот. Если он болен, вам может понадобиться помощь лечащего врача, чтобы понять возможные последствия заболевания и проводимых лечебных процедур на общее психическое состояние клиента, потому что, возможно, вы работаете именно со страхами и тревожностью клиента по поводу диагноза.

Мы хотим отметить здесь еще один момент, относящийся к медицине. Иногда клиент принимает лекарства, которые могут вызывать психологические симптомы: повышение тревожности, раздражительность и депрессию, снижение полового влечения, бессонницу, сердцебиение и другие, и тогда у него возникает необходимость в консультации с терапевтом. Напомним также, что врачи часто прописывают лекарства для облегчения эмоциональных симптомов или стресса, так что ваш клиент может принимать лекарства, которые как раз снижают остроту эмоциональных нарушений. Поэтому во время первого приема важно выяснить, принимает ли клиент регулярно какие-то лекарства, какие именно, почему они были прописаны. Кроме того, нужно получить письменное разрешение клиента, чтобы поговорить с его врачом, прописавшим эти лекарства.

В начале первой консультации клиент скорее всего не станет сам говорить о лекарствах, которые он принимает. Но по мере рассказа о своей проблеме клиент вполне может упомянуть, какими лекарствами он пользуется, что позволит вам задать ему некоторые уточняющие вопросы, не прерывая общего хода интервью. Если клиент заговорит о своих физических или психологических симптомах, то уместно спросить, что он делает для того, чтобы справиться с их проявлениями. Но, возможно, придется прямо спросить клиента, принимает ли он какие-то лекарства, чтобы быть наверняка уверенным, что его проблемы не вызваны употреблением веществ, вызывающих определенные симптомы. При этом, как мы уже говорили ранее, задав прямой вопрос, постарайтесь затем как можно быстрее восстановить общее плавное течение процесса интервью.

Физическое насилие и оставление без надзора детей или взрослых

Излишне напоминать, что в каждом американском штате существуют законы о защите детей и престарелых от насилия, а также об ответственности за оставление их без надзора. Хотя эти законы в чем-то различаются, они содержат целый ряд общих положений: если кому-то известно о случаях насилия или об оставлении без надзора, об этом необходимо сообщить в соответствующие инстанции; если ребенок или старый человек в результате физического насилия или безнадзорности находится в тяжелом состоянии (ранен или умирает), виновный в этом может быть привлечен к уголовной ответственности; если есть свидетельства насилия или безнадзорности, то ребенок или престарелый человек может быть по постановлению суда переселен в другое место, даже против воли родителей или опекуна.

И опять надо повторить, что в случае, когда специалист, работающий с людьми (в эту категорию входят психологи, социальные работники, психиатры и другие врачи, учителя и обслуживающий персонал), знает о случаях насилия или безнадзорности и не сообщает об этом в местную службу социальной защиты, то он несет ответственность за преступную халатность. С другой стороны, ни профессионал, ни любой другой человек не может преследоваться в судебном порядке за свое сообщение о факте насилия или безнадзорности, независимо от того, подтвердился этот факт или нет. Следовательно, всегда лучше ошибиться, сообщив о своих подозрениях относительно возможного насилия или кажущейся безнадзорности, во-первых, чтобы защитить возможную жертву и предотвратить ее дальнейшие страдания, и, во-вторых, чтобы оградить себя от судебного преследования (Lindsay, 1994).

Несмотря на ясность формулировок закона и на угрозу судебного преследования, некоторые профессионалы по ряду причин неохотно сообщают о насилии или безнадзорности, выдвигая множество оправданий такому поведению. Нежелание вмешиваться в дела других отражает давнюю традицию нашей страны уважать частную жизнь семьи. Нам может быть трудно с этим смириться, но поразительно высок процент людей (в том числе профессионалов), которые считают допустимым, когда родители дисциплинируют своих детей посредством физических наказаний. Иногда мы считаем, что инцидент с насилием – это случайность, отдельный эпизод, который вряд ли повторится. К тому же, если вы сообщаете о своих подозрениях, и виновного отдают под суд, либо решают переселить ребенка, то вас, занятого человека, будут вызывать для дачи показаний, а это отнимает много времени и связано с малоприятными переживаниями. Но самое главное, что это противоречит принципу конфиденциальности; специалист может счесть, что, сообщив о клиенте, он подорвет его доверие к себе, особенно если отношения только начали складываться.

Эти сложные чувства и мысли о возможных практических последствиях, возникающие в ситуации, когда мы подозреваем или даже знаем, что ребенок подвергся насилию или заброшен родителями, иногда весьма уважаемыми и занимающими высокое положение, стали темой недавно вышедшего популярного триллера Джонатана Келлермана (1993) «Вальс дьявола». Там есть описание горького отчаяния, охватывающего нас, когда мы понимаем, что подозрение о насилии невозможно доказать:

– Неважно, чья она внучка, все бесполезно, поскольку у нас нет фактов. Да посмотри ты на нас. Ты знаешь, что происходит; я знаю, что происходит. … Но с юридической точки зрения это ничего не значит, так ведь? Ведь мы ничего не можем поделать. Вот почему я ненавижу случаи с насилием – мы обвиняем родителей; они все отрицают, прекращают лечение или идут к другому врачу. И даже если ты что-то докажешь, начнется цирк с адвокатами, бюрократией, с длящейся годами судебной тяжбой, где нашего представителя обольют грязью. Тем временем ребенок уже полный инвалид, а ты не можешь добиться даже запретительного судебного приказа.

– Похоже, у тебя есть опыт.

– Моя жена – социальный работник в нашем округе. Система так перегружена, что даже переломы у детей уже не считаются срочными случаями. Но так повсюду – у меня как-то в Техасе был случай с ребенком-диабетиком. Мать придерживала инсулин, и нам стоило чертовских хлопот спасти ребенка. А она была медсестрой. Операционной медсестрой высшей квалификации (р. 194–195).

Отсутствие весомых доказательств, особенно если репутация родителей в обществе безупречна, их шоковая реакция и отрицание всех обвинений могут испугать специалиста и заставить его усомниться в том, что он знает. Мы снова подчеркиваем, что лучше ошибиться, сообщив о своих подозрениях, чем ничего не делать, а просто уповать на лучшее.