Первичная консультация. Установление контакта и завоевание доверия - Пол Глассер

Скорее всего к вам обратится один из членов семьи или пары, который в общих чертах представит вам суть проблемы. Возможно, вы решите пригласить его или ее на разовую консультацию, и именно вы, а не клиент, предложите провести семейную или парную терапию на последующих сеансах. Задача клиента – убедить остальных членов семьи прийти к вам. Будет полезно, чтобы вы обсудили с ним возможные способы добиться такого согласия. Хотя бывает и так, что в тот момент, когда к вам обращается один из членов семьи, его партнер или семья уже заранее согласны встретиться с вами.

Нередки случаи, когда у пар или семей просто нет выбора, обращаться ли им за помощью или нет, – просто приходится это делать. Например, в ситуации, когда поступила информация о насилии над ребенком, работник службы защиты детей должен иметь дело не только с ним, но и с его родителями, братьями и сестрами, причем часто со всеми членами его семьи одновременно. Новые тенденции в психиатрической помощи населению делают акцент на работу со всей семьей, чтобы у каждого ее члена сформировать правильное понимание состояния идентифицированного пациента и заручиться его поддержкой как на стадии лечения, так и на стадии выздоровления пациента. Так, работа с наркоманами часто невозможна без участия в процессе реабилитации и родителей, и детей. В некоторых государствах родители, подавшие на развод, обязаны пройти курс терапии, чтобы уменьшить его пагубные последствия для детей. Накапливается все больше примеров, доказывающих значимость и эффективность такого терапевтического приема, как участие в процессе терапии более чем одного клиента.

Обсуждая особые проблемы, возникающие при работе с парами и семьями, мы будем исходить из того, что все предварительные договоренности о встрече уже достигнуты, подготовительная работа проведена и клиенты уже пришли к вам на первую консультацию. Ниже мы рассмотрим полезные тактические приемы, которые используются при работе с группами клиентов, а также проблемы, которые требуют особого внимания психотерапевта. То, как он справится с этими проблемами на первом приеме, будет иметь большое значение для результатов всей последующей работы. Хотя выше мы уже касались общих закономерностей динамики общения, в этой главе мы будем акцентировать наше внимание на ее специфических аспектах, проявляющихся при работе с парами и семьями.

Организация рабочего пространства

Начнем с организации пространства и обстановки в помещении, где проходит терапия. Надо постараться сделать так, чтобы максимальным образом использовать имеющиеся у вас возможности и создать удобную рабочую среду. Семье необходима отдельная комната. Места в ней должно хватать для того, чтобы любой из членов семьи мог встать и походить по комнате и чтобы клиенты могли по желанию подойти ближе или отдалиться друг от друга. Важно, чтобы и клиенты, и вы сами не страдали от тесноты. Если вы работаете в учреждении, где мало места, попросите разрешения использовать для семейных сеансов конференц-зал.

Подготовьте все необходимое до прихода клиентов. Если к вам придут супруги с детьми, надо продумать, как расставить стулья. Неплохо было бы иметь по крайней мере один лишний стул, – сразу станет ясно, не подвергается ли кто-либо из членов семьи остракизму со стороны остальных. Расставленные по кругу стулья – это хороший способ подчеркнуть вашу принципиальную терапевтическую установку: в разговоре все равны и каждому будет предоставлена возможность высказаться.

Чтобы подчеркнуть равноправие всех членов семьи, психотерапевт должен неторопливо и тепло поздороваться с каждым из них, повторить имя каждого, в том числе ребенка, и даже младенца, сидящего на руках у матери. После этого дайте возможность членам семьи самим выбрать для себя место или, что тоже бывает, сесть туда, куда укажет семейное «начальство». Сам психотерапевт должен сесть последним.

Итак, консультант получил первое впечатление о том, какова расстановка членов семьи. Садятся ли муж и жена вместе или же они разделены детьми либо пустым стулом? Садятся ли все дети ближе к отцу либо к матери, или же каждый из детей располагается сам по себе, поближе к одному из родителей? Кто с кем устанавливает визуальный контакт? Сели ли пришедшие так, чтобы все они могли видеть друг друга? Указывает ли кто-то из членов семьи, где, по его мнению, должен сесть специалист?

Иногда бывает целесообразно всем, включая специалиста, разместиться вокруг стола. Мы по собственному опыту знаем, что, поскольку стол скрывает часть нашего тела, сидя за ним, мы чувствуем себя более защищенными, а это хоть немного, но снижает нашу тревогу. Но есть и другие причины. Если вы подозреваете, что от членов семьи можно ожидать вспышек насилия или других негативных проявлений сильных эмоций, стол может стать полезным средством контроля за ситуацией. Он будет обеспечивать преграду на пути прямого физического контакта, а также устанавливать дистанцию между членами семьи. Стол поможет начинающему семейному консультанту чувствовать себя уверенней. Хотя использование стола – дело вкуса консультанта, иногда вы можете сделать этот выбор осознанно, предложив (или не предложив) сесть вокруг стола, руководствуясь тем, что вам уже известно о данной семье. Еще одно замечание об использовании стола во время первой встречи: иногда нам захочется что-то изменить на последующих сеансах, и отказ от использования стола может стать для клиентов важным терапевтическим знаком, что они уже начинают менять привычные структуры межличностного взаимодействия.

Семья у себя дома

Если первое интервью проходит в форме домашнего визита, то специалист имеет меньше возможностей, чтобы контролировать ситуацию. Как при любом домашнем визите, очень важно заранее известить семью, по телефону или письмом, о времени вашего прихода, о том, какова цель вашего визита и с кем именно вы собираетесь встретиться. Придя в дом, вы, вероятно, увидите, что самой тихой и просторной комнатой, которая наиболее удалена от телевизора, является кухня или столовая. Возможно, для ваших целей не очень подойдет гостиная, потому что стоящие там кресла и диваны располагают ко сну, особенно детей. Вы не совершите ошибки, если сами скажете, которая из комнат больше подходит для встречи. Кроме того, именно вы как профессионал должны попросить уменьшить громкость телевизора или радиоприемника. Возможно, вам понадобятся дополнительные стулья, поэтому не забудьте попросить принести лишний стул (по причине, о которой говорилось выше). Поскольку это дом клиента, он, скорее всего, укажет, где вам сесть, и вы вежливо примете предложение. Интересно также составить себе представление, является ли ваше место почетным? Теперь у вас появилась возможность пронаблюдать, какое место выбирает тот или иной член семьи и как они рассаживаются по отношению к вам и друг к другу.

Начало консультации

Мы снова у вас в кабинете, и вы начинаете с открытого вопроса, обращенного ко всем присутствующим: «Расскажите, что вас сюда привело?» Постарайтесь сказать это так, чтобы ваш вопрос был обращен ко всем присутствующим. Важно, чтобы ваша поза выражала готовность выслушать каждого члена семьи и чтобы вы научились не останавливать взгляд ни на одном из них, будто бы ожидая, что он ответит первым. Далее вы начнете отмечать следующие детали: кто говорит первым, кто за ним, соглашаются или нет члены семьи друг с другом, прерывают ли они друг друга, смотрят ли все они на кого-то, прежде чем заговорить, – возможно, на отца или мать, или на человека, которого считают виновником проблемы. На этом первом этапе встречи постарайтесь дать возможность каждому члену семьи сказать, в чем, по его мнению, заключается проблема. Иногда консультанту приходится прерывать говорящего, который никак не может остановиться, чтобы и остальные тоже могли высказаться.

Нередко члены семьи уже в начале первой встречи начинают спорить друг с другом и мешать говорить другим. Тогда специалист должен установить основные правила для этого и всех последующих сеансов: у каждого члена семьи должна быть возможность изложить свою точку зрения; прерывать других не разрешается; в каждый конкретный момент говорит только один человек; применение физической силы запрещается; крик должен быть сведен к минимуму. Несомненно, эти правила будут неоднократно нарушаться, особенно на ранних этапах терапии, и мудрый специалист будет последовательно бороться за их соблюдение всеми возможными способами. В противном случае он обязательно столкнется с трудностями на последующих сеансах (Meltsner, 1993).

Итак, специалист должен установить ограничения для тех, кто говорит слишком много, кто пытается доминировать или говорить за других, а также для тех, кто подвергает сомнению авторитет или объективность профессионала. У этой проблемы есть и обратная сторона. Иногда один или несколько членов семьи молчат, несмотря на ваши усилия вовлечь их в разговор. Помните, что молчание всегда что-то значит. Молчащий член семьи может отказываться от участия в разговоре по целому ряду причин. Он может считать, что является в семье козлом отпущения, а на консультацию он пришел лишь потому, что не прийти было бы еще хуже. Возможно, он пришел по направлению суда, школы, или какого-то другого органа власти и отказ имел бы столь отрицательные последствия, что у него просто не было выбора. Молчащий член семьи может бояться последующих негативных реакций домашних в его адрес, если он осмелится высказать свое мнение во время сеанса. Ведь если вы говорите семье, что у каждого есть право выражать свои мысли и чувства, это еще не значит, что каждый из них в это действительно верит. Или, возможно, молчание означает, что человек сердится, находится в депрессивном состоянии, смущен или все это вместе взятое. Что же в этой ситуации делать специалисту?