Первичная консультация. Установление контакта и завоевание доверия - Пол Глассер

Доверие и конфиденциальность

Еще один аспект доверия касается договоренности между клиентом и специалистом относительно защиты права клиента на конфиденциальность. Хотя условие конфиденциальности кажется простым и понятным, на деле его соблюдение часто осложняется различными факторами, лежащими как внутри, так и вне консультативных отношений. Некоторые добровольные клиенты, обращаясь к частному психотерапевту, считают само собой разумеющимся соблюдение правил неприкосновенности и конфиденциальности терапевтических отношений и абсолютно убеждены, что специалист будет им неукоснительно следовать. Другие клиенты в этом не уверены, и тогда специалист должен четко и ясно объяснить условия конфиденциальности, подчеркивая при этом, что он всегда и при любых условиях будет блюсти интересы клиента. Возможно, специалисту придется также обсудить с клиентом, какие материалы и сведения, включая поставленный ему диагноз, он пошлет в страховое агентство, которое оплачивает расходы на терапию.

В то же время нужно иметь в виду, что существует много исключений из общего правила. Когда вы имеете дело с парой или семьей, клиентам часто бывает трудно поверить в то, что вы сохраните в тайне информацию, доверенную вам отдельными членами семьи. Клиентов нужно заверить, что вы ни с кем не станете делиться сделанными ими признаниями, если только они сами не разрешат вам разгласить их.

Во время работы с семьями родители иногда оказывают на консультанта давление, желая узнать мысли или проблемы ребенка, так как считают, что имеют на это право. Иногда родители или другие члены семьи настаивают на встрече с консультантом, но он должен сохранять спокойствие и твердо стоять на том, что защита права клиента на конфиденциальность – его профессиональный долг. В процессе семейной терапии нередко бывает так, что психотерапевт встречается с членами семьи по отдельности. Уже во время первичной консультации специалист должен объяснить клиенту, что доверенная им информация не будет разглашена. Специалисту, который не разъяснил данные вопросы на раннем этапе терапии, позднее это отзовется определенными трудностями (Kardon, 1993).

Итак, чувство доверия включает в себя убежденность клиента в сохранении конфиденциальности предоставленной им информации, которая не будет передана без его ведома и разрешения кому-либо еще, в том числе членам его семьи, сотрудникам учреждения или другим лицам. Психотерапевт должен понимать, что доверие клиента будет утрачено, если в какой-то момент тот почувствует, что конфиденциальность была нарушена. Доверие не завоевывается раз и навсегда. Если у клиента возникает подозрение, что психотерапевт нарушил конфиденциальность, установившиеся доверительные отношения могут быть в значительной степени утрачены. Именно поэтому во время первой встречи психотерапевт должен определить основные правила, ясно выразив свою приверженность конфиденциальности и оговорив те исключительные случаи, когда конфиденциальность может быть нарушена.

Работа в социальном учреждении, особенно с недобровольными клиентами, ставит его сотрудников в более сложную ситуацию. Иногда профессиональный долг заставляет их раскрыть полученную от клиента информацию. Например, если контролирующая инстанция проводит проверку профессиональной компетентности специалиста, то клиента нужно предупредить об этом. Необходимо сообщить клиенту, что руководству, возможно, станут известны какие-то из изложенных им фактов, но конфиденциальная информация будет использована только в целях проверки. Или другой пример. Когда клиента направляют в учреждение, которое запрашивает данные по его делу, он должен подписать разрешение на передачу этой информации. Более сложный пример: освобожденный условно или на поруки клиент должен знать, что работник социальной службы согласно закону обязан сообщить компетентным органам о ставших известных ему правонарушениях, совершенных клиентом во время испытательного срока. Иногда клиент может ненароком проговориться о содеянном, но и в этом случае он должен знать, что о его признании будет доложено. Родителям, применявшим насилие против детей, нужно сказать, что о рассказанных ими новых случаях насилия над детьми работник службы опеки будет обязан доложить своему начальству, органам надзора, а в некоторых случаях и правоохранительным органам (Smith-Bell, Winslade, 1994). Если клиент с самого начала не поймет и не примет этого как условие проведения терапии, то при возникновении подобной ситуации он сочтет себя преданным, доверие между клиентом и работником социальной службы будет подорвано, и восстановить его будет непросто. Это одна из причин тех трудностей, с которыми сталкиваются специалисты, работающие с недобровольными клиентами. Установить и сохранить доверие нелегко, особенно если вы не можете гарантировать клиенту полную и безоговорочную конфиденциальность. Клиент должен быть уверен, что даже если сотрудник социальной службы и будет вынужден разгласить полученную от него информацию, само лечение проводится в его собственных интересах. В одной из последующих глав мы подробнее обсудим некоторые юридические положения и этические проблемы, связанные с разглашением полученной от клиента информации.

Установить доверительные отношения бывает сложнее, когда клиент и специалист сильно отличаются между собой по складу личности или этнической принадлежности. Нужно внимательно отслеживать признаки неснятой напряженности между вами и клиентом, стараясь понять, чем она вызвана. Возможно, освобожденный условно клиент-афроамериканец считает, что белая женщина не способна понять его проблемы. Или же разведенная женщина средних лет, которая одна воспитывает троих подростков, не верит, что молодой специалист, у которого молоко на губах не обсохло, сможет ей дать дельный совет. Этнические, расовые, социально-экономические, религиозные, возрастные различия и даже разница в месте рождения могут негативно сказаться на готовности клиента доверять профессионалу (Watkins, Terrell, 1988). Как правило, клиент неохотно делится своими чувствами по поводу этих деликатных моментов, стесняясь признаться в них даже самому себе. Тем не менее специалист не должен уходить от обсуждения трудных тем, если они препятствуют установлению открытых и доверительных отношений с клиентом. Когда такие различия действительно существуют, и они вызывают у вас чувство напряженности, то их нужно обсудить как можно раньше, даже во время первичной консультации. Однако будьте осторожны: если в начале первого приема ваша открытость вызовет у клиента чувство неловкости, отступите и подождите, пока он не почувствует себя с вами более непринужденно. Хотя один сеанс вряд ли сможет снять все трудности, откровенность в обсуждении этих вопросов может в дальнейшем оказаться полезной для терапии. Если такого рода различия между клиентом и специалистом продолжают вызывать сложности, желательно вернуться к ним позднее. Эти проблемы мы рассмотрим в одной из следующих глав.

Как установить доверие?

Мы уже говорили о том, что нужно честно предупредить клиента о границах конфиденциальности и откровенно обсудить с ним типологические различия, которые могли бы негативно повлиять на установление ваших взаимоотношений. Однако необходимо помнить и о других важных составляющих доверительных отношений.

Честность. Чтобы специалисту доверяли, он должен быть открытым и честным с клиентом. Хотя в нашей повседневной деятельности мы частенько не доверяем скрытным и неискренним людям, но иногда и сами бываем скованными своей профессиональной ролью и боимся проявить открытость и искренность. Мы можем заверить начинающего психотерапевта, что нет никакого противоречия в том, чтобы быть профессионалом и при этом оставаться человеком, и что клиенты в первую очередь реагируют на нас как на людей, а уже потом – как на профессионалов. Как клиент может доверять профессионалу, если сомневается в его честности? Мы верим тому, кого считаем честным.

Для профессионала быть честным – значит рассказывать клиенту о вещах, которые нужны ему, чтобы чувствовать себя с вами комфортно: например, отвечать на вопросы, касающиеся вас самих, вашей подготовки и методов вашей работы. Многих клиентов интересует личная жизнь их психотерапевтов, и они перестают опасаться вас, если почувствуют, что вы не прячетесь за своей ролью специалиста. Хотя вам следует внимательно следить, чтобы фокус беседы не смещался на вашу персону настолько, чтобы причинить вам дискомфорт, вопросы о вашем семейном положении, детях, подготовке, даже о вашем возрасте нельзя оставлять без ответов, которые должны быть краткими, достоверными и неэмоциональными. Ваш клиент имеет право задавать вам подобные вопросы. Иногда клиент задает вопросы личного характера, чтобы проверить, окажет ли ему специалист то доверие, какого он требует от клиента. Спокойные и прямые ответы на вопросы помогут снизить тревогу клиента в процессе установления им новых взаимоотношений (Doster, Nesbitt, 1979).