Первичная консультация. Установление контакта и завоевание доверия - Пол Глассер

3. Помочь клиенту четко определить, чего он ожидает получить от терапии, и начать обговаривать эти цели со всеми теми, кто наиболее близко с ним соприкасается.

4. Помочь клиенту осознать свои сильные стороны и ресурсы, которые можно мобилизовать, чтобы эффективно справиться с проблемой.

5. Начать устанавливать доверительные отношения между клиентом и специалистом, которые нужны им для работы над достижением совместно согласованных целей.

Знание этих пяти целей поможет вам с большей организованностью подойти к подготовке к первичной консультации. Далее мы переключимся на обсуждение той разнообразной информации, которую вы хотите собрать, а также на те наблюдения и оценки, которые появляются у вас в процессе сбора этой информации. Приведенный ниже список поможет вам проконтролировать, всю ли необходимую информацию вам удалось собрать. Однако нужно иметь в виду, что не все эти данные будут собраны во время первой встречи, что не весь этот материал необходим для каждого отдельного клиента и что относительная важность этих сведений существенно зависит от теоретических взглядов психотерапевта. Тем не менее просмотреть этот список полезно и до, и после приема, особенно начинающим специалистам.

Одна из задач консультанта – определить, какая информация может понадобиться во время первого приема, какую целесообразнее получить во время следующих встреч, и какую информацию, пропущенную при первом разговоре, следует попытаться собрать позднее.

1. Описание клиента: один человек, пара или семья. Уточнение взаимоотношений между членами группы, обратившейся за помощью.

2. Описание начальной стадии интервью: социальное взаимодействие, первые наблюдения о поведении клиента и его отношении к процессу консультирования и к психотерапевту.

3. Высказывания каждого участника по существу проблемы.

4. Взгляд на проблему самого психотерапевта.

5. История проблемы, в том числе попытки клиентов решить ее и оценка того, насколько они были успешны.

6. Предыдущие обращения за профессиональной помощью в учреждения или к частному психотерапевту.

7. Цели и ожидаемые результаты терапии с точки зрения каждого ее участника, включая психотерапевта.

8. Оценка сильных сторон и ресурсов клиента с его собственной точки зрения и с точки зрения психотерапевта. Сюда относятся не только внутренние ресурсы каждого из клиентов (психологические, социальные и экономические), но также и возможности получения помощи со стороны окружения клиента (ядерной и расширенной семьи, друзей, соседей, различных ведомств и общественных институтов, и т. д.).

9. Прогноз: ощущение клиентом надежды или безнадежности; вероятность успеха с точки зрения профессионала.

10. Описание рабочего соглашения или контракта: поставленные цели, предполагаемое число сеансов, конкретные задачи и их последовательность, основные правила и т. д.

11. Конкретный план следующей консультации: кто должен присутствовать, дата и время, предполагаемые результаты.

После того как перечисленный выше фактологический материал собран и зафиксирован, для психотерапевта часто бывает полезно дать оценку тем рабочим отношениям, которые он установил со своим клиентом и близкими ему людьми; речь идет об оценке теплоты, эмпатии и искренности клиента и о том, нравится ли он вам. Полезно также оценить, отзывается ли клиент на ваши усилия, направленные на перемены, или оказывает им противодействие.

Эта информация позволит консультанту сформулировать диагностический вывод относительно причин и поводов возникновения той проблемы, с которой к нему обратились, а также на его основе определить цели терапии и наилучшие средства их достижения. Эти наблюдения затем станут гипотезами, которые могут быть подтверждены или опровергнуты в процессе терапии на последующих сеансах.

Конкретизация и постановка целей

Что понимается под конкретизацией целей? Это значит, что вы четко оговариваете состояние или ситуацию, в которых вы хотели бы видеть клиента, пару или семью по окончании терапии. Эти ожидания должны быть доступны для оценки, а это обычно означает, что формулировать их нужно в понятных и вам, и другим людям поведенческих терминах: «Частота приступов гнева у Джонни уменьшится и они будут случаться уже не ежедневно, как сейчас, а раз в месяц или еще реже», или «Г-н и г-жа Браун научатся слушать друг друга и смогут обсуждать свои денежные траты и семейный бюджет без крика», или «Вместо того чтобы делать из своего пятнадцатилетнего сына козла отпущения, Джонсы начнут оказывать ему поддержку в его попытках повзрослеть, а заодно научатся быть более открытыми и честными в общении друг с другом». Цели могут относиться и к эмоциональным состояниям, но тогда их тоже надо формулировать в измеримых величинах: «Джим перестанет бояться высоты», или «Билл станет меньше бояться экзаменов и сможет получить более высокую оценку на вступительном экзамене в университет».

Цели имеют и другие характеристики. Во-первых, они должны быть реалистичными, чтобы и вы, и клиент могли рассчитывать на их достижение за время, отведенное на терапию. Во-вторых, они должны соотноситься с проблемой клиента и причиной, по которой он обратился за помощью. В-третьих, они должны быть направлены на уменьшение стресса или отчаяния, испытываемых клиентом в начале лечения. И, в-четвертых, цели должны включать в себя улучшение состояния клиента не только в рамках терапии, но и за ее пределами, в реальной жизни (Vinter, 1985, p.15).

Есть анекдот про коммивояжера, который постоянно придумывал новые способы заводить разговор о своем товаре. Однажды он приехал на ферму и увидел на стене сарая нарисованную мишень. В середине мишени было три дырки от пуль. Он постучал в дверь дома, и, когда на пороге появился хозяин, сделал ему комплимент по поводу его меткости. «Это очень просто, – ответил фермер, – Я сначала выстрелил, а потом нарисовал мишень».

Слишком часто мы таким же образом поступаем и в процессе терапии. Мы приписываем себе положительные изменения, произошедшие с клиентом, парой или семьей, в то время как это никак не входило ни в наши, ни в их намерения. Хотя мы знаем, что одни позитивные изменения в жизни человека часто влекут за собой другие позитивные изменения, и это должно нас только радовать, но отсюда совсем не следует, что это было результатом именно наших усилий, поскольку мы заранее не предполагали добиться такого рода изменений. Принимая все позитивные изменения на свой счет, мы не можем объективно оценить эффективность нашего вмешательства, и поэтому лишаемся стимула для совершенствования в работе. Когда мы рисуем мишень после выстрела, то это позволяет нам также игнорировать любые отрицательные результаты нашей работы с клиентами.

Итак, конкретизировать наши цели необходимо для того, чтобы мы могли учиться на собственном опыте. Постановка целей на раннем этапе вмешательства позволяет понять, что является действенным инструментом в работе с различными типами клиентов и различными типами проблем, а что – нет. Это хороший способ повышения профессиональной компетенции.

Существуют и другие причины для конкретизации целей. Обсуждение целей на раннем этапе терапевтического процесса помогает и клиенту, и психотерапевту более четко уяснить себе существо проблемы. Результаты исследований по оценке эффективности групповой динамики и семейной терапии свидетельствуют о том, что ясная постановка целей повышает мотивацию к их достижению (Cartwright, Zander, 1960). Когда знаешь, куда идешь, то дойти туда гораздо легче.

Наконец, конкретизация целей стала для организаций важным инструментом для демонстрации своей полезности. От учреждений и ведомств, занимающихся помощью людям, все чаще требуют доказательств того, что они работают эффективно и действенно. Ставя цели на раннем этапе вмешательства, иногда уже во время первичной консультации, а также оценивая достигнутые успехи на протяжении всего процесса терапии, и особенно при его завершении, специалисты могут помочь администрации своего учреждения обосновать необходимость продолжения работы.

Кто ставит цели?

Мы настаиваем на том, что клиент должен участвовать в определении целей терапии. Это не означает, что когда клиент приходит к нам со своей собственной историей, мы должны принимать ее безо всяких вопросов. На самом деле, приняв в начале его определение проблемы, мы в то же время пытаемся понять, что именно клиент хочет изменить в своей жизни. Всегда надо обсуждать цели терапии, чтобы достичь взаимопонимания между клиентом и специалистом относительно желаемых результатов. Для супружеских пар и семей это может вылиться в дополнительные трудности, потому что члены этих социальных групп не всегда едины относительно целей терапии. Родители могут желать, чтобы психотерапевт сделал их сына-подростка Джонни послушным, полагая, что своим авторитетом он может добиться того, чего не смогли сделать они. Скорее всего, Джонни этого не хочет. Или один из супругов может требовать, чтобы другой перестал на него кричать или не разрешал детям шуметь, когда он приходит домой. Профессионал должен помочь паре или семье понять, что причину этих проблем следует искать в их взаимоотношениях, что нельзя винить в них кого-то одного и что все члены группы в какой-то мере несут за них ответственность. Но до того, как начать обсуждение целей терапии, члены семьи должны уяснить себе, что каждый из них переживает боль и при этом усугубляет боль другого, и что только совместными усилиями они смогут добиться улучшения самочувствия каждого из них. Именно поэтому цели должны ставиться на уровне межличностного общения и взаимодействия: «Супруги будут выслушивать друг друга и перестанут друг друга перебивать», или: «Поддержка родителей и взаимно согласованные правила семейных взаимоотношений помогут уменьшить желание Джонни постоянно искать доказательства родительской любви».